颈动脉体瘤手术治疗32例临床分析

郑州大学附属肿瘤医院头颈外科(郑州 450000)

孟昭忠 张松涛▲ 李 闯 翟翼飞 黑 虎 秦建武

▲通讯作者

颈动脉体瘤手术治疗32例临床分析

郑州大学附属肿瘤医院头颈外科(郑州 450000)

孟昭忠 张松涛▲李 闯 翟翼飞 黑 虎 秦建武

目的：探讨颈动脉体瘤手术治疗的经验。方法：分析32例颈动脉体瘤患者的临床资料，统计术前检查方式及评估结果、手术方式、术后并发症。结果：术前均行数字减影血管造影(DSA)及暂时性球囊阻断试验(TBO)，32例瘤体血供均来自于颈外动脉，1例患者TBO试验阳性。22例(68.8%)患者行单纯瘤体剥除，6例(18.7%)行瘤体连同包绕的颈外动脉一并切除，4例(12.5%)行瘤体及其包裹的颈总动脉分杈一并切除。无手术死亡及脑梗死病例，颅神经麻痹4例(12.5%)。结论：DSA及TBO是颈动脉体瘤明确诊断及术前评估的有效手段，根据脑动脉环代偿能力及肿瘤与颈动脉的关系选择适宜术式，术中充分暴露、控制出血、保护神经及维持脑供血是预防和降低手术并发症的关键。

颈动脉体瘤(Carotid body tumor,CBT)是一种起源于颈动脉体化学感受器的少见肿瘤,又称化学感受器瘤或副神经节瘤。其生长部位特殊,局部解剖关系复杂,且瘤体本身血运极其丰富，手术存在较大的风险和难度,尤其是术中可能需要临时或永久阻断一侧颈总动脉和(或)颈内动脉。因此诊断、治疗不当，均会发生严重并发症，甚至危及患者生命。2007年1月至2013年10月，我科共手术治疗CBT患者30例，取得满意效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 32例患者中,男19例,女13例；年龄29～63岁,中位年龄45岁；肿物直径约2～6cm不等；发生在双侧者2例,且为兄弟,余30例均为单侧发生,术后病理均证实为良性CBT。首诊症状颈部包块者26例,咳嗽、咽异物感者4例,外院术中证实CBT未行进一步治疗者2例；按Shamblin分级[1]：Ⅰ级18例，Ⅱ级10例，Ⅲ级4例。手术方式采用单纯肿物剥离术者22例(其中1例术中使用转流管)，同期行颈外动脉结扎者6例，颈总动脉结扎者4例。

2 方 法 ①术前检查及准备：除了常规的生化、心电图、胸片检查，因CBT不能活检，入院后常规颈部彩超检查，一旦怀疑CBT即行增强CT或增强MRI确诊，术前均行数字减影血管造影(DSA)及同期暂时性球囊阻断试验(TBO)以了解瘤体供支血管，并判断脑动脉环(Willis环)的代偿能力及神经中枢耐受情况。②手术方法：手术均采用全身麻醉，双侧发病者均同期切除。取患侧上颈部横弧形切口，自颈阔肌下翻瓣，于胸锁乳突肌前缘分离暴露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，了解瘤体累及的范围及颈内动脉、 颈外动脉的走行。术中先将肿瘤周围的颈总近心端及颈外、颈内动脉远心端游离显露，绕以细软橡皮管，止血钳固定橡皮管，以备出血时立即提起橡皮管止血。暴露血管后，先分离周围组织，后解离瘤体，尽量采取肿物单纯剥离，剥离时尽量首先寻找瘤体供支血管并结扎以减少术中出血；若肿物粘连紧密，不能轻易单纯剥离，则选择切除包裹之颈外动脉以阻断瘤体血供；对于瘤体与血管壁粘连严重或完全包裹者，根据术前TBO试验结果决定应用转流管及人工血管或直接颈总动脉结扎术。术中注意保护面神经下颌缘支、迷走神经、交感神经及舌下神经。术毕，充分止血，留置引流管，同时检查各组颅神经有无损伤情况。③术后并发症观察：除了常规监测生命体征、负压引流、刀口感染等情况外，着重观察患者有无偏瘫、面瘫、咳嗽、伸舌偏斜、呛咳、声嘶/失声、血压/心率异常、霍纳征等。

3 结 果 ①术前评估：经增强CT或增强MRI确诊后，所有患者均接受数字减影血管造影(DSA)并暂时性球囊阻断试验(TBO)。DSA显示32例患者颈内外动脉分杈处见异常血管团，分杈角度增大，间距增宽，呈高脚杯状改变，所有瘤体供支血管均来自颈外动脉。TBO试验提示，31例患者持续阻断1h无明显神经功能异常，提示脑动脉环代偿能力好，术中必要时可以结扎切断颈总动脉或颈内动脉；1例患者阻断30s内相继出现下肢麻木、黑蒙等症状，立即停止阻断试验，患者恢复正常，提示脑动脉环代偿能力差，术中应确保颈总动脉及颈内动脉通路的完整，避免严重的不良反应发生。②手术方式：按Shamblin等的分级标准将CBT分为3级：Ⅰ级，CBT与血管壁无明显粘连；Ⅱ级，CBT与血管壁部分粘连或包裹；Ⅲ级，CBT与血管壁粘连严重或完全包裹。本组32例患者中，Shamblin Ⅰ级16例及Shamblin Ⅱ级6例患者采用单纯肿物剥离术，其中1例因术前TBO试验阳性，故术中使用转流管，待肿物安全剥离后，去除转流管，恢复正常血流通路。此外，4例Shamblin Ⅱ级及2例Shamblin Ⅲ级患者因肿物与血管粘连紧密，瘤体供支血管不易暴露结扎，故先行颈外动脉结扎切断，后将肿物自颈内动脉表面完整剥离。另有4例Shamblin Ⅲ级患者，因肿物将颈动脉分叉完全包裹，不能单纯截断颈外动脉，遂结扎切断颈总动脉及受累之颈内/外动脉，其中3例旷置动脉残端，1例行颈内/外动脉游离端吻合。③术后并发症：经过住院观察及出院后随访1～6个月，本组病例均未发现术后大量出血及感染症状，所有患者均无偏瘫及面瘫。4例术前咳嗽患者，2例术后明显改善，2例症状持续。共有4例患者出现新发神经损伤症状，其中伸舌偏斜3例，霍纳征2例，进水呛咳2例，声嘶1例。行单纯颈总动脉结扎的3例患者中，1例出现术后头痛,后经地塞米松及甘露醇治疗后，症状逐步缓解；另1例行颈外动脉、颈内动脉残端吻合患者无明显并发症。

讨 论

颈动脉体瘤的诊断主要依靠影像学检查，避免细针穿刺和活检，以免导致不易控制的出血和假性动脉瘤的发生[2]。临床一旦怀疑颈动脉体瘤，可通过颈部彩超、增强CT、MRA等确诊。本组患者均接受了彩超、CT或MRI/MRA检查，并确诊为CBT。但CBT术前准备的重点在于术前对颈部动脉以及脑侧支循环的准确评估。传统的方法是在CT/MRI的基础上，通过Matas指压试验来评估脑动脉环的代偿能力，通常需要数十天的准备[3]。但因其无法提供定量资料，通常是压迫颈总动脉而不是颈内动脉，且仅通过手指压迫难以完全压闭颈总动脉，在评价大脑对颈动脉阻断、特别是对颈内动脉阻断的耐受性方面有失可靠。本组所有患者术前采用DSA检查，不仅直观反映了瘤体的位置/形态、瘤体与颈动脉的关系以及瘤体供支血管的位置，还可同时进行TBO试验，并依此判断大脑血供侧支循环的代偿能力，因此目前被认为是一种最为可靠的检测手段[4]。

CBT手术切除的重点在于对颈动脉的处理，尤其是对颈总动脉、颈内动脉以及颈动脉分杈的保留或切除[5]，因此手术方式主要有单纯瘤体剥除、瘤体合并颈动脉分杈切除2种。而对于动脉分杈切除者是否需要血管重建，主要依靠TBO试验的结果。本组患者单纯瘤体切除22例均无发生严重并发症，因而是CBT手术的首选方法。值得一提的是，因1例患者术前TBO试验阳性，为确保手术安全，术中采用转流管桥接颈总动脉近心端与颈内动脉远心端，肿瘤完全剥离后安全去除转流管，术后无明显不良反应发生，提示对于TBO阳性的患者术中一定要采取必要的保护措施和脑血管意外的急救准备，以确保手术的成功。此外，另有6例患者因瘤体与血管关系密切，单纯分离时出血明显，术前DSA已经提示瘤体供支血管均来自于颈外动脉，因此首先节段性切断颈外动脉，阻断瘤体血供，术中可见肿瘤体积明显缩小，肿瘤与颈内动脉的筋膜间隙明晰，几乎在无血状态下将瘤体自颈内动脉表面剥离，术后均无严重并发症的发生,提示,对于瘤体粘连、包裹颈动脉的患者(尤其是ShamblinⅡ级)，在明确供支血管来自于颈外动脉的前提下，术中可采用首先切断颈外动脉的术式。本组患者中，4例ShamblinⅢ级患者瘤体包绕颈动脉分杈，因术前TBO试验提示脑侧支循环代偿功能良好，术中选择了瘤体合并颈动脉分杈切除，其中3例未作颈内动脉的血流重建，术后虽无严重偏瘫等并发症发生，但有1例出现明显头痛，考虑仍为脑供血不足水肿所致。国内竺涵光等[6]最早评价了TBO试验在CBT手术中的作用，9例TBO试验阴性的患者同期切除颈动脉分杈并未作颈动脉重建，其中2例分别于术后8d、1周出现失算和对侧偏瘫。因此，CBT患者即使术前TBO试验阴性，切除颈内、外动脉后为了确保手术安全降低手术并发症和死亡率，建议尽可能行颈内动脉重建。

颈动脉体瘤手术最严重的的并发症是颅脑中枢缺血梗塞及颅神经麻痹，国内王玉琦报道CBT术后脑梗塞的发生率为4.7%，颅神经麻痹的发生率高达43.4%[7]。本组病例中无脑梗塞情况发生，4例(12.5%)患者出现单一或多根颅神经损伤症状。我们认为，避免缺血性脑梗主要在于对大脑侧支循环代偿能力的准确评估及维持颈内动脉的有效血供，而减少颅神经损伤的关键在于良好的手术显露，熟悉颈部神经的走行，尤其是减少手术创面的渗血。因此，通过术前DSA和TBO实验对颈部血管、CBT的血供以及大脑侧支循环的综合评估，制定科学可靠的手术方案，必要时果断切除颈外动脉以减少出血，术中采取必要的脑血管意外急救准备，颈总动脉切除后尽可能行颈内动脉重建，可明显预防和降低CBT手术并发症。

[1] Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG,etal. Carotid body tumor (chemodectoma). Clinicopathologic analysis of ninety cases[J]. Am J Surg,1971,122:732-739.

[2] Grotemeyer D, Loghmanieh SM, Pourhassan S,etal. Dignity of carotid body tumors. Review of the literature and clinical experiences[J]. Chirurg,2009,80(9)：854-863.

[3] Naughton J, Morley E, Chan D,etal. Carotid body tumours[J]. Br J Hosp Med,2011,72(10)：559-564.

[4] Desmond TH, Christopher HK. Current concepts in the management of carotid body tumours[J]. Med J Malaysia,2010,65(4)：268-270.

[5] Lim JY, Kim J, Kim SH,etal. Surgical treatment of carotid body paragangliomas: outcomes and complications according to the shamblin classification[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol,2010,3(2)：91-95.

[6] 竺涵光,张志愿,张陈平,等. 颈动脉体瘤手术治疗14例分析[J]. 中国口腔颌面外科杂志,2005, 3(2)：113-117.

[7] 王玉琦, 陈 斌, 符伟国,等. 颈动脉体瘤的手术并发症[J]. 中华普通外科杂志,2005,20(9)：549-551.

(收稿：2014-07-14)

颈动脉体瘤/诊断 颈动脉体瘤/外科学 血管造影术 手术后并发症

R654.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.024