老年认知障碍患者疼痛评估的研究与护理

老年认知障碍患者疼痛评估的研究与护理

李慧莉1, 姜伟娜2, 吴翔1, 李国英1, 张宏敏1

(北京军区总医院, 1. 干部病房三科; 2. 肿瘤内科, 北京, 100700)

关键词:老年; 认知功能障碍; 疼痛; 评估; 护理

疼痛是一种主观不适感受，疼痛患者能准确报告自我疼痛程度是治疗的关键基础，阿尔兹海默病、血管性痴呆等重度认知功能受损的患者往往不能自诉疼痛，而临床最简单实用的一维评估量表脸谱法(Face Rating Scale或Wong-Baker)获得的信息是非常有限的。近年来，对认知功能受损患者的疼痛评估工具存在一定的缺陷，澳大利亚昆士兰科技大学护理学院Abbey JA等于2004年公布的疼痛评估量表(APS)[1]，包含了美国老年医学会(AGS) 提出的6类与疼痛相关的行为学表现。2009年以来本院将该量表不断实践应用于重度老年认知障碍患者疼痛程度的评估，以便为其止痛治疗提供可靠依据，取得了满意效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1　一般资料

本组共选取21例患者，男19例，女2例，年龄85～93岁，平均(84±3.15)岁，其中阿尔兹海默病合并恶性晚期肿瘤12例，血管性痴呆合并晚期肿瘤7例、合并带状疱疹2例。全部病例简易精神状态筛查(MMSE)0分，Bedford老年痴呆症患者严重程度量表(BANS)评分28分以下，自理能力评分(参照ADL量表)0分，诊断明确，符合肿瘤、神经系统等各专科疾病诊断标准，并曾接受过规范化放化疗等治疗。

HJ1.2　方法

1.2.1疼痛评估: Abbey-PS量表曾用于对61例严重老年痴呆接受治疗前后的疼痛情况进行评估，治疗前后的疼痛评分有显著性变化，内部一致性信度好[2]。该量表共6个条目，即声音(呜咽，呻吟，哭泣)、面部表情(紧张，皱眉头，痛苦，恐惧)、肢体语言改变(坐立不安，摇摆身体，保护部分身体即回避)、行为变化(越来越糊涂，拒绝进食，习惯发生改变)、生理变化(体温、脉搏、血压改变，出汗，潮红或苍白)、躯体改变(表皮或受压部位皮肤改变，关节炎，关节挛缩)，每一条目根据严重程度分为4个等级，未发现为0分、轻度为1分、中度2分、重度3分，总分值最高为18分。0～2分为无痛，3～7分为轻度疼痛，8～13分为中度，大于14分为重度。应用前请5位来自肿瘤治疗中心临床医疗、姑息治疗、护理专家校审。经过统一培训的2名护士使用该量表同时独立对21例认知障碍老年患者进行疼痛程度评估，彼此不知道对方的评分，通过相关分析测量评定者间信度为0.83～0.89, 间隔24 h测量重测信度为0.84～0.90; 计算评估工具各条目之间的相关系数Cronbach′s α系数为0.85。

1.2.2疼痛治疗护理方法：对于主诉有疼痛的患者，要求相应护理人员在患者主诉告知后10 min内，到患者床边了解相关情况。首先应对患者进行行为评估，仔细观察处于疼痛中的认知功能障碍老年患者的行为是很重要的一种疼痛评估方法。此类患者疼痛时常出现的疼痛相关行为包括面部表情(包括皱眉、伤心表情、惊恐面容、做鬼脸、前额皱纹、闭眼、扭曲表情、快速眨眼等)、语言和发音(包括叹气、呻吟、哼哼声、叫喊、呼吸粗重、寻求帮助等)、身体运动(包括身体僵硬、姿势紧张、惊恐、活动受限、步态或活动度改变)、人际交往的改变(包括攻击性、抵制护理、社交减少、社会不适应、孤僻、辱骂他人等)、活动方式和日常行为的改变(包括拒绝进食、食欲改变、休息时间增加、休息方式改变、日常活动突然停止等)、精神状态改变(包括哭喊、流泪、易怒、抑郁等)。此时需要护理人员应用Abbey-PS量表评估疼痛评分，如果评分在8分以上时，给予盐酸吗啡注射液5 mg皮下注射30 min后，生命体征恢复且疼痛评分降至4分以下，按照吗啡量滴定计算改用芬太尼透皮贴剂治疗，12 h评估疼痛缓解程度，每24 h评估并记录于体温单和护理记录单，72 h更换贴剂。

2结果

21例患者止痛治疗初始剂量为4.2 mg/贴(25 μg/h), 6例(28.57%)使用剂量至8.4 mg/贴(50 μg/h), 平均镇痛起效时间(12.6±4.7) h, 治疗效果满意，治疗前疼痛程度评分为(10.10±1.72)分、治疗后为(2.09±1.382)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

准确的疼痛评估是止痛治疗的关键。认知功能障碍是重度老年痴呆患者的主要临床表现，老年痴呆认知功能障碍患者的疼痛发生率高达67%，而疼痛在恶性肿瘤患者中有极高的发生率，在晚期患者中有70%～80%合并疼痛[3]。重度认知障碍患者不能主诉疼痛，因此常得不到有效治疗缓解疼痛，但事实上，患者对疼痛有辨别力，能够感受到疼痛[4]，选择合适的评估工具、早期准确评估疼痛程度是止痛治疗的关键。护士对患者的行为学观察常能提供有用信息[5]，行为观察法(面部表情、机体活动等)可为判别患者是否存在疼痛提供线索和依据，但得到的评分不一定是准确的，因为疼痛行为在不同个体的表现是有差异的[6-7]，生理指标评估法通常包括患者的心率、呼吸、血压、血氧饱和度、掌心出汗和代谢及内分泌的变化等[8]，虽然这些变化也不是疼痛特有的，但对于认知障碍患者的疼痛需要通过行为和生理指标综合评估。Abbey-PS量表包括了上述在内的6个方面内容。本组21例患者因重度认知障碍病程长，肢体移动躲避功能基本丧失，面部表情僵硬，多次不明原因呼吸浅快、心率增快、血压升高、面色潮红、大汗，2例患者因呼吸节律改变行床旁气管镜检查未发现异常，2例合并带状疱疹早期局部症状不明显，全部病例经观察和相关科室会诊也未发现其他阳性体征，应用Abbey-PS量表评分在8分以上，试验性给予止痛治疗后，患者生命体征恢复正常且稳定，与国外研究[9]推荐的疼痛评估方法重要性的等级原则是一致的。止痛治疗后，患者疼痛程度评分与治疗前评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，止痛治疗效果满意，患者病情稳定。

规范化护理是疼痛治疗的必要手段。护士遵医嘱按时给予药物治疗，患者认知障碍，不能口服用药，外用止痛贴剂止痛时，应仔细阅读说明书，避免贴剂局部热敷、冷敷、按摩等而影响药效。用药期间动态评估疼痛程度，根据疼痛评分落实评估频次，密切观察患者的行为表现，鉴别是否因其他疾病导致生理指标的异常变化，也要避免因护理照护等操作刺激或碰撞诱发或加重疼痛而影响评分，同时注意观察皮肤局部变化，如有无带状疱疹等迹象，及时根据疼痛评分调整治疗用药量[10]，还可针对性给予非药物止痛措施，如冷热敷、舒适体位、抚摸等[11]。此外，对家属或陪护人进行疼痛相关知识的宣教，介绍疼痛的发生发展过程，指导其及时发现患者行为表情等异常情况，了解疼痛评估工具的应用方法，配合护理及时准确地给予止痛治疗，减轻疼痛给患者带来的痛苦，提高患者的舒适度。

参考文献

[1]Abbey J, Piller N, DeBellis A, et al.The Abbey pain scale. al-minutes numerical indicator for people with end-stage dementia[J].International Journal of Palliative Nursing , 2004, 10(1): 6.

[2]雷逸华, 臧渝梨.老年痴呆患者疼痛评估工具的研究进展[J].中华护理杂志, 2008, 43(1): 65.

[3]陈萌蕾, 刘明辉, 成武文.老年晚期恶性肿瘤患者疼痛特征分析[J].老年医学与保健, 2012, 18(5): 284.

[4]邵静, 张仁霞, 许冬梅, 等. 重度老年痴呆患者疼痛评估的研究与护理[J]. 中华现代护理杂志, 2009, 15(3): 217.

[5]李小梅, 李虹义, 肖文华.癌症患者疼痛量表的应用[J]. 中国疼痛医学杂志, 2013, 40(24): 1482.

[6]Herr K. Pain assessment in strategies in older patients[J]. J Pain, 2011, 12(3 Supply 1): S3.

[7]Pasero C, McCaffery M. No self-report means no pain-intensity rating[J]. Am J Nurs, 2005, 105(10): 50.

[8]Reaney R. Assessing pain in children[J]. Ananesthesia & Intensive Care Medicine, 2007, 8(5): 180.

[9]周英华, 张伟, 眭建. 疼痛评估工具选择的研究进展[J].护士进修杂志, 2013, 28(6): 974.

[10]赵蓉. 疼痛的评估及护理管理的研究进展[J].中国实用医药, 2014, 9(36): 244.

[11]吉冬丽, 谭清和, 葛晓霞, 等. 规范化护理操作流程在癌痛治疗中的应用研究[J]. 护理研究, 2013, 27(2): 396.

收稿日期:2015-03-02

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-140-02

DOI:10.7619/jcmp.201514047