1例博莱霉素化疗后致急性皮肤破溃的护理

1例博莱霉素化疗后致急性皮肤破溃的护理

刘娜, 巩火云, 汤海燕, 杨倩倩, 陈贵云

(第二炮兵总医院 胸外科, 北京, 100088)

关键词:卵黄囊瘤; 博莱霉素; 内皮细胞; 皮肤破溃; 护理

卵黄囊瘤，又名内胚窦瘤，是一种发生于胚外内胚层卵黄囊，恶性程度极高的肿瘤，80%发生于生殖腺内，10%～20%发生于生殖腺外[1]。多见婴儿及儿童的睾丸及卵巢，性腺外卵黄囊瘤较少见，且多发生在骶尾部、腹膜后、肺、胃底、阴道、脐部及松果腺等处。纵隔卵黄囊瘤是由多能原始生殖细胞由卵黄囊内胚层向胚体生殖嵴移行的过程中偏离正常路线，停留在纵隔内导致，常多发生于青少年男性，而原发于纵隔部位临床罕见，多数患者会出现AFP明显升高[2]。本科收治了1例前纵隔原发卵黄囊瘤患者，确诊后先后予“顺铂、依托泊苷、博莱霉素”方案化疗3次后，瘤体逐渐缩小。择期在全麻下行纵隔卵黄囊瘤切除术，术后2 h，患者骶尾部突发类似压疮样的皮肤破溃2处。经采取有效护理措施，患者破溃皮肤逐渐愈合。为提高对该疾病及治疗的认识，避免该类患者皮肤损伤再次发生，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

患者男性，18岁。查体发现“前纵隔卵黄囊瘤”，胸部CT示左前上纵隔巨大软组织肿物，临床病理诊断：(左前上纵隔)卵黄囊瘤。先后予“顺铂、依托泊苷、博来霉素”方案化疗3次后，皮肤出现化疗副反应，全身60%皮肤出现散在咖啡色色素沉着并伴有大小不等的硬结，骶尾部及臀部较重，有2处大小分别为2 cm×2 cm和1 cm×1 cm的色素沉着伴硬结。患者无胸闷、胸痛、气急等不适，自患病以来精神可，体力正常，食欲正常，体重无明显变化。择期进行前纵隔卵黄囊瘤切除术，取出瘤体体积约为10 cm×6 cm×5 cm。术后返回病室时，发现其骶尾部色素沉着伴硬结处皮肤外围发红，但并无破溃。2 h后，为患者翻身时发现骶尾部色素沉着处皮肤出现2处大小分别为2.5 cm×2 cm和1 cm×1 cm类似压疮的破溃，创面颜色较前加重，且患者主诉骶尾部疼痛。

1.2　方法

术后当日，为患者翻身，创面给予常规消毒后未特殊处理，术后第3天，2处疮面分别扩大为4.8 cm×3.1 cm和1.5 cm×1 cm, 表面有黑色坏死组织及脓性分泌物渗出，确认为压疮Ⅱ～Ⅲ期。立即为患者进行第1次换药：先用生理盐水清创，后用壳聚糖抗菌成膜喷剂喷于患处，待干后再以藻酸盐银离子敷料覆盖创面，最后用泡沫敷料予以包扎。(前3次换药均用此方法，以后换药在此基础上加用造口粉涂抹患处)

2结果

术后第7天，行第2次换药，经积极清创后，观察创面红润，已有肉芽组织增生，疮面大小分别为4.6 cm×3.0 cm和1.4 cm×0.7 cm; 术后第11天，给患者进行第3次换药，创面面积分别为4.1 cm×2.4 cm和0.5 cm×0.3 cm，创面红润，可见肉芽组织增生良好；术后第16天，为患者进行第4次换药(此后换药在前3次换药基础上加用造口粉涂抹患处)，创面面积缩小为4.0 cm×2.0 cm，另一处换药前为1 cm×2 cm的创面经治疗已痊愈；又经多次换药后，换药前为4.8 cm×3.1 cm的类似压疮的皮肤破溃面积逐渐减小，至术后第36天，该处皮肤破溃已完全愈合。

3护理

3.1　术前评估

在皮肤破溃护理中，护理人员的预见性非常重要[3]。对于使用博莱霉素等对皮肤具有副作用的细胞毒药物进行化疗的患者更应加强皮肤的观察与护理，与医生共同评估患者用药后可能发生的不良反应。如皮肤出现色素沉着、硬结、发红等症状，应采取有效措施，避免皮肤损伤情况的发生及恶化。

3.2　皮肤护理

避免摩擦力、剪切力对患者的影响，移动患者时不应拖拉，指导患者保持皮肤清洁、干燥，不用刺激性物质如肥皂等，床单平坦整洁，减少对皮肤的不良刺激。患者第一次换药时诉疼痛难忍，不予配合，为提高患者换药时的舒适度，在后期换药前30 min遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊1粒口服止痛，疼痛明显改善。术中加强对皮肤的观察，即时输血输液，避免因微循环灌注不足而引起急性皮肤破溃[4]。

3.3　心理护理

提高护理人员对化疗患者发生急性皮肤破溃的认识及护理水平，学习化疗药物的药理作用及可能导致的副反应，规范操作，了解患者发生急性皮肤破溃的原因，掌握需要采取的护理措施。对护理措施和效果及时进行评价并不断改进，提升护理质量。同时，做好患者的心理护理工作，疏导患者的不良情绪，增强战胜疾病的信心，以积极的心态配合治疗，保证免疫系统正常功能的发挥，促进伤口愈合。对神志清醒且有自理能力或部分自理能力的患者，根据奥瑞姆的自理模式理论，对患者及家属进行健康教育，使其明确皮肤破溃形成的原因和危害性，教授自我防护的方法和技巧，充分调动患者的主观能动性，使其自身采取力所能及的预防皮肤损伤的护理措施[5]。

3.4　敷料的护理

一些湿性敷料可使伤口形成湿性环境，从而促进伤口愈合，也可以很大程度上减轻换药时给患者带来的疼痛。传统护理认为伤口的愈合需要干燥环境。而现代护理研究表明，湿性愈合更加科学。干燥环境下，创面易脱水结痂，导致渗出液中生物活性因子丢失，不利于肉芽组织的增生，且增加了感染的机会。而在湿性的环境下，可促进生物活性因子的释放，有利于上皮细胞移行、肉芽组织增生和坏死组织的溶解，也减少了纤维组织的增生，从而减少瘢痕的形成[6]。泡沫敷料由聚氨酯泡沫制成，质地细腻柔软，孔径均匀，具有高吸收性，能大量吸收伤口分泌物，为伤口愈合创造良好的湿性环境，促进伤口愈合[7]。壳聚糖抗菌成膜喷剂是一种喷雾型分子级隐形敷料，喷洒在皮肤、黏膜患处及损伤表面，以新的物理及生物抗菌机制，隔离、杀灭病原微生物，具有广谱、高效、长效抗感染作用。同时，促进组织修复与再生，创面局部表面形成膜，可保护伤口创面，迅速止血止痛、抗感染，抑制伤口疤痕形成，并促进组织修复和再生，促进创面愈合，缩短愈合时间，预防皮肤、黏膜及损伤表面感染，促进组织修复。藻酸盐银离子敷料是在藻酸盐敷料基础上，加入银离子，具有杀灭并抑制细菌的作用，有助于产生一个抗菌环境，它能透过细菌细胞膜阻断呼吸酶而起到广谱抗菌作用，并具有不易产生耐药的特点。本研究通过用壳聚糖抗菌成膜喷剂、藻酸盐银离子敷料为患者进行换药，收到了较好的治疗效果。

3.5　营养护理

患者营养不良会导致皮肤破溃很难愈合。所以，护理过程中要特别注意提高患者饮食质量[8]。另外，该患者由于患有恶性肿瘤，机体消耗大，更应加强营养支持，所以，应提高患者饮食的营养价值，保证营养供给[9]。鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含膳食纤维的营养素，多食新鲜水果，饮食宜清淡、易消化。注意调整食物的色香味，保持口腔清洁，增进食欲[10]。此外，为患者提供一个良好的进餐环境，以避免受到其他患者不适症状的影响[11]。及时补充机体所需各种元素，提高机体营养状况，促进破损组织尽快修复。

4皮肤破溃原因分析

卵黄囊瘤大约占生殖细胞肿瘤的20%, 最常发生在儿童和青春期少年，常发生于性腺部位，原发于纵隔者较罕见，现阶段的文献报告仅数例。对本病用博莱霉素进行化学治疗后，在手术后发生的急性皮肤破溃，则尚未见报告，分析主要原因如下。

博莱霉素化疗导致皮肤血管内皮细胞受损：研究表明，血管内皮生长因子(VEGF)是近几年来发现的一种具有血管内皮细胞(VEC)特异性的促分裂剂，它能高效、特异性的促进内皮细胞分裂和增值，抑制多种因素导致的内皮细胞凋亡，增加内皮细胞对超氧化物的耐受性，使VEC迅速修复并发挥其功能，扩张血管，抑制血小板聚集，抗血栓，间接抑制血管平滑肌细胞(VSMC)的增殖和移动，防止炎性细胞浸润和有害物质透入。同时，VEGF还能促进VEC合成和释放NO，而NO具有扩张血管，抑制血小板黏附和聚集，抑制白细胞黏附及VSMC增生和移行的作用。同时，VEGF还能抑制胶原和纤维粘连素的合成，促进胶原酶的分泌，不利于基质沉积，且VEGF不同于其他生长因子，对VSMC和成纤维细胞无直接促增生作用[12-13]。此外，气管内注射博莱霉素(BMS)后，肺动脉内皮细胞VEGF mRNA 和eNOS mRNA表达均减少，可能是导致肺动脉内皮细胞结构改变，中小动脉管壁增厚，管腔变小，肺动脉管壁增厚指数和面积指数明显增加，肺动脉压力明显增高的主要原因[14]。博莱霉素对血管内皮细胞VEGF mRNA表达有抑制作用，可通过抑制VEGF, 从而抑制内皮细胞的分裂和增殖，促进多种因素导致的内皮细胞凋亡，降低内皮细胞对超氧化物的耐受性，不利于VEC修复并发挥功能，易致血管收缩，血小板黏附和聚集，血栓形成，基质沉积。此外，因皮肤处细胞中酰胺酶活性较低，导致主要通过酰胺酶水解的博来霉素失活少，博莱霉素注射给药后，药物蓄积于皮肤，较持久地作用于皮肤内血管并抑制VEGF,进而可能导致皮肤血管内皮细胞损伤甚至凋亡，血液循环障碍，局部组织缺血缺氧，从而容易造成皮肤破溃的发生。博莱霉素对皮肤的副作用有：脱毛、皮炎、色素沉着、发红、糜烂、皮肤增厚、指甲颜色改变等。由于代谢该药物的酶在肝、肾中丰富而在肺和皮肤中缺乏，故易在肺和皮肤中蓄积而出现毒性。因此可以推断，博莱霉素的使用可能是诱发皮肤破溃的重要原因。

手术应激反应：手术作为一种急性损伤，患者会产生应激反应，肾上腺素大量释放和胰岛素抵抗引起糖代谢紊乱，机体内环境稳定性破坏，也可导致皮肤破溃的发生。

心理因素：患者可因患有恶性肿瘤并且多次进行化学治疗而产生悲观、负面情绪，从而影响到机体免疫系统正常功能的发挥，易诱发皮肤破溃且不利于伤口愈合。

力学因素：患者手术时，由于重力作用，患者身体与手术床接触部位尤其是骶尾部会产生较大压力，搬动患者时可产生的摩擦力等是导致皮肤破溃的重要原因[15]。同时，手术期间由于患者处于麻醉状态，循环障碍，神经感觉障碍，功能障碍等因素并存，易发生皮肤破溃。

营养失调：由于肿瘤所致高分解代谢状态及摄入减少、吸收障碍、化疗所致味觉改变和食欲下降，容易导致患者营养状况不佳甚至体重下降。这不仅会影响到创伤的愈合，而且体重的下降或消瘦减少了皮肤和骨头之间的自然缓冲作用，从而增加了对压力损伤的易患性。

5讨论

护理人员应充分认识化疗药物的不良反应，详细阅读化疗药物说明书，加强理论学习，规范各项操作，提前采取有效措施，积极预防或最大程度减轻不良反应的发生。对博莱霉素化疗后皮肤出现色素沉着的患者，更要加强皮肤的观察与护理，尤其应注意观察受压部位及骨隆突处皮肤变化情况，并采取有效措施，避免局部长期受压，根据患者病情立即落实各项护理措施。做好患者的心理护理，避免不良情绪造成机体应激反应过强或负性情绪导致机体免疫功能下降，诱发皮肤破溃。关心患者，尊重患者隐私，维护其自尊。了解患者情感，适时给予安慰与鼓励。向患者说明皮肤破溃原因及治疗方法、注意事项，使其更好配合临床治疗与护理工作，促进疾病康复。引导患者树立积极乐观的心态面对疾病，帮助其建立战胜疾病的信心[16]。同时，发挥家庭、社会支持系统的作用，鼓励患者家人陪伴于身边，尽量满足其各种需求，为患者提供身心护理，促进患者身体、心理和社会方面的健康。

参考文献

[1]史文生, 任晓苏, 毛泽庆. 多层螺旋CT诊断卵巢卵黄囊瘤1例[J]. 中国医学影像学杂志, 2007, 15(4): 316.

[2]庞晓燕, 张颐. 卵巢内胚窦瘤11例临床病例分析[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2010, 17(11): 863.

[3]Law J. Pressure ulcers prevention: education for nursing of staff [J]. Br J Nurs, 2003, 12(9): 566.

[4]翟永华, 柴颖, 刘琳. 术中患者急性压疮形成因素分析及护理[J]. 中国实用护理杂志, 2007, 23(10):50.

[5]张晓明, 胡风云, 杜燕, 等. 急性损伤期与非急性损伤期患者压疮的临床特点及护理[J]. 中华护理杂志, 2002, 37(7): 11.

[6]刘晋凤. 压疮的预防与护理[J]. 基础医学论坛, 2012, 10(15): 1990.

[7]许虹, 许腊梅. 泡沫敷料联合负压吸引技术治疗1例异体皮覆盖创面的护理[J]. 护理实践与研究, 2014, 11(2):158.

[8]胡军, 王秀锋. 压疮分期与危险因素的研究及预防进展[J]. 上海护理, 2011, 11(2): 69.

[9]吴德莲. 神经外科患者压疮发生因素的分析和护理对策[J] .临床护理, 2010, 23(3): 176.

[10]李乐之, 路潜. 外科护理学[M]. 第5版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 161.

[11]陆宇晗, 许晨辉, 刘莉, 等. 消化道肿瘤患者住院期间影响营养摄入的因素分析及对策[J]. 中华现代护理杂志, 2010, 16(5): 566.

[12]Watanabe Y, Dvorak H F. VEGF inhibits anchorage disruption-induced apoptosis in microvessel endothelial cells by inducing scaffold formation[J].Exp Cell Res, 1997, 233(3): 340.

[13]Spyridopoulos I, Brogi E, Kearney M, et al. VEGF inhibits endothelial cell apoptosis induced by tumor necrosis factor: a balance between growth and death signals[J]. J Mol Cell Cardiol, 1997, 29(5): 1321.

[14]龚方威, 顾伟忠, 汤宏峰, 等. 博莱霉素诱导幼兔肺动脉高压病理生理的研究[J]. 浙江大学学报: 医学版, 2005, 34(3): 237.

[15]王彩凤, 巫向前. 压疮形成机制研究进展[J]. 护理学杂志, 2007, 22(1): 74.

[16]陈晨. 护理预防压疮的研究进展[J]. 上海医药, 2014, 35(16): 38.

通信作者:巩火云, E-mail: 2392415632@qq.com

收稿日期:2014-12-27

中图分类号:R 473.75

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-171-03

DOI:10.7619/jcmp.201510060