探讨粘弹剂在眼外伤中的应用

孟建中

(太原康明眼科医院，山西太原030000)

探讨粘弹剂在眼外伤中的应用

孟建中

(太原康明眼科医院，山西太原030000)

目的:探讨粘弹剂在眼外伤手术中的应用。方法:分析25例特殊眼球外伤患者，在进行复杂角膜巩膜伤口修复术，角膜深层、前房及房角的异物摘除术或玻璃体内异物取出等手术时，应用粘弹剂作为眼内容填充物的有效性及安全性。结果:在复杂角巩膜伤口修复术后，粘弹剂可减少虹膜、脉络膜与伤口的粘连，防止色素膜的嵌顿及睫状体的损伤，维持伤后圆瞳孔;在角膜深层、前房及房角的异物摘除过程中，粘弹剂起到了推移或相对固定异物的作用，并维持前房，扩大了手术操作空间，减小了手术难度，减少了手术并发症;眼外伤致眼内容大量丢失，粘弹剂可作为眼内容物的临时替代物，维持眼压，防止眼内组织粘连，安全有效地恢复眼组织的完整性，为更好地恢复视力创造条件，同时为2次手术创造条件;玻璃体内异物取出时，玻璃体腔注入粘弹剂，可减缓玻璃体切割时异物掉落的速度，防止损伤视网膜，有利于手术成功，促进视力恢复。结论:粘弹剂在眼外伤手术中具有重要的辅助作用，是重要的软性手术工具，值得在临床推广应用。

眼外伤;粘弹剂;手术

眼球破裂伤因其致伤原因的不可预料性，导致临床处理难度的增加，处理不当会导致严重的视功能及眼球完整性的损害。本研究回顾性分析2010～2013年就诊于太原康明眼科医院的眼球外伤患者25例，将其应用粘弹剂作为手术辅助工具而取得满意疗效的结果详细报告如下。

1资料和方法

1．1一般资料

研究选取2010～2013年太原康明眼科医院收治的特殊眼球外伤患者25例，均为男性且为单眼受伤，其中右眼21例，左眼4例。破裂伤均在24 h内入院;眼内进异物者在伤后1～3 d就诊，视力光感－0．6，其中角膜深层异物3例，前房异物2例;角膜裂伤前房消失伴虹膜脱出5例;严重角膜巩膜裂伤，眼内容物大量脱出，眼球内陷4例;玻璃体腔内异物11例，其中视网膜表面异物6例，均伴有晶状体的损害。异物患者以磁性异物居多，角膜深层异物患者中有1例异物为玻璃，另1例异物为植物。

1．2方法

1．2．1麻醉先行盐酸丙美卡因滴眼液做角结膜表面麻醉，再行眼轮匝肌浸润麻醉，再根据伤情给以球周或球后麻醉。伤口周围尽量少用麻药，防止麻药注入球内，伤口周围麻醉使组织水肿，不利于操作;术中尽量用生理盐水冲洗脱出的组织，少用抗生素冲洗，防止抗生素对眼内组织的毒性［1］。

1．2．2角膜深层异物先用15°穿刺刀于右侧角膜缘做辅助切口，前房内注入粘弹剂，可一手用虹膜恢复器从前房往出顶压，防止异物掉入前房，另一手在角膜表面异物处用注射器针头或镊子将其取出;前房异物的患者，用15°穿刺刀于近点较易操作的角膜缘做辅助切口，前房内注入粘弹剂，维持前房稳定，用异物镊将其取出。

1．2．3角膜裂伤前房消失、虹膜脱出若虹膜脱出未超过24 h，污染不明显，可将虹膜表面用生理盐水冲洗干净，再用粘弹剂将虹膜还纳，前房再注入适量粘弹剂，维持前房，再间断缝合角膜;若伤口较大，虹膜难以还纳，前房难以维持，可先在合适的位置缝合1针，再用粘弹剂还纳虹膜，可边还纳边缝合，以较好的维持前房;若虹膜脱出超过24 h，污染明显，可将脱出的虹膜剪除再行缝合。

1．2．4严重角膜巩膜裂伤、眼内容物大量脱出、眼球内陷可先将脱出的玻璃体剪除，将色素膜还纳，间断缝合角巩膜组织，术中要注意避免睫状体的损伤，缝合后再向玻璃体腔注入粘弹剂，使眼压升至Tn，术后眼压较稳定，为2次手术提供较好的术前保障。

1．2．5玻璃体腔异物可先做异物后玻璃体的切除，再向玻璃体腔注入粘弹剂，再对异物周围的玻璃体及包裹的机化组织进行切除，用异物镊将异物取出，有视网膜裂伤的行激光光凝。

1．2．6术后预防感染局部给以抗生素、糖皮质激素、非甾体类抗炎药物及睫状体麻痹剂等治疗。需要注意的是，从检查到治疗，每一个环节都要避免对伤眼施加压力，避免二重伤害。

2结果

本研究中3例角膜深层异物，患者术后一般情况稳定，无明显不适，前房稳定，视力:有2例于术前无下降，1例因角膜留有轻度瘢痕，视力下降1行。角膜裂伤的5例患者，术后角膜修复好，前房稳定，瞳孔圆，晶状体透明，因角膜瘢痕，角膜散光，术后视力在0．3～0．6之间。4例角巩膜较大损伤，玻璃体大量脱出，眼球内陷患者，术后眼压稳定，其中3例患者发生了玻璃体积血，视网膜脱离，但无视网膜，脉络膜崁顿，经2次手术，术后视力都在0．1以上，另1例经一期治疗后，玻璃体有混浊及少量出血，未行2次手术，经保守治疗，积血吸收，玻璃体仍有团块状混浊，术后视力0．4。球内异物患者，经手术治疗，摘除浑浊的晶状体，植入人工晶体，并将异物取出，视网膜在位，术后视力因无角膜的明显混浊，无眼内炎发生，术后视力0．5～0．8。所有患者经3个月观察，病情稳定，无并发症发生。

3讨论

眼外伤患者情况复杂多变，损伤不可预测，手术方法得当，可明显减少患者痛苦、减少并发症，提高愈后效果。粘弹剂作为眼球破裂伤手术的辅助剂已得到广泛应用，它具有对人体无刺激，无抗原性，无毒性，等渗透压等特征，是一种高分子量，高粘滑性物质［2］，通过房水循环及血液循环进行代谢，具有高粘滞性及代谢慢的特点，不仅可以维持眼压，对前房、角膜内皮、晶体都起到良好的保护作用，对前房异物、前房瞳孔区异物，房角异物摘出时有推动异物和固定异物的作用，同时也是丢失物的良好补充。实践证明，粘弹剂在各种眼外伤手术中具有重要的辅助作用。

眼球破裂伤常并发眼内容及视网膜的损害，既往对严重眼破裂伤常采取一期摘除术。目前因手术显微镜的使用及医疗技术、医疗条件、医疗器械、医疗耗材的提高，现在眼球摘除的很少，多主张采用2步手术处理累及后段的眼球穿通伤。首先及时正确的进行伤口的一期修复，对伤口在显微手术条件下缝合，维持眼球形态，1～3周后根据眼内及眼后段情况，行Ⅱ期玻璃体手术［1］，所以I期缝合致关重要。不论异物有无磁性利用粘弹剂的辅助作用，均可将其顺利取出，尤其是瞳孔区的非磁异物，使用粘弹剂可有效避免晶状体的损伤。

角膜裂伤前房消失、虹膜脱出的患者，粘弹剂可较易还纳脱出嵌顿的虹膜组织，防止了术后虹膜萎缩和前粘连的发生［3，4］，前房再注入适量粘弹剂，维持前房，避免虹膜嵌顿及晶状体损伤。严重角膜巩膜裂伤，眼内容物大量脱出，眼球内陷的患者，同时因睫状体的损伤，可引起暂时性的房水分泌减少，术中应用粘弹剂还可利用其高粘滞及代谢时间长及可经血液循环吸收代谢的特性，正常情况下前房内粘弹剂24～48 h才能经房水循环完全吸收，玻璃体腔的粘弹剂，经视网膜、脉络膜血液循环吸收，存留时间更长，在玻璃体大量丢失的情况下注入粘弹剂，暂时替代玻璃体，维持眼内压，保持眼球正常形态，术中要将眼压维持正常或稍低，避免过高引起视网膜缺血;同时还有防治脱离的视网膜相互粘连，也有压迫止血的作用，也可避免眼内容物嵌顿，为Ⅱ期手术创造条件，由于粘弹剂代谢慢，前房内的粘弹剂影响房水回流，有眼压高的风险，术后要观察眼压，必要时需行降眼压治疗。对于球内异物的患者，仍利用粘弹剂的高粘度特性，异物在其内的掉落速度明显低于在水中的速度，在球内异物取出时使用粘弹剂，可防止手术操作时异物不慎掉落，减轻对视网膜的损害。

在检查时，结膜囊内盐酸丙美卡因表面麻醉剂可减少角膜的反应，避免检查时患者强力闭眼挤压眼球;术中行眼轮匝肌浸润麻醉，既可避免术中患者强力闭眼，加重眼内容物进一步脱出，又有利于手术操作;伤口周围尽量少用麻药，这样可避免麻药注入球内，造成对眼内组织的毒性，又可防止伤口周围使组织水肿，不利于操作;对于较大裂口不适合球后或半球后麻醉者应采取边缝边麻醉，在眼球可耐受一定压力的情况下可追加球周麻醉。同时术中尽量用生理盐水冲洗脱出的组织，少用抗生素冲洗，防止抗生素对眼内组织的毒性。

所以在不同重度眼外伤后，正确合理应用粘弹剂可为手术提供方便，也能为保全眼球并恢复视力提供机会。

［1］惠延年．眼球外伤的现代治疗［J］．眼外伤职业病杂志，1998，20 (6):626-637．

［2］胡文明，宋月莲，姚玉群，等．透明质酸钠与甲基纤维素用于白内障人工晶体植入术中临床观察［J］．中国实用眼科杂志，1994，12: 528-529．

［3］胡明，惠延年．牯弹剂在眼前段穿孔伤修复术中的应用［J］．眼外伤职业病志，1993，15(3):185．

［4］郑书军，刘春风．粘弹性物质在眼球穿通伤修复术中的应用［J］．中国实用眼科杂志，1995(5):318．

本文编辑:周文超

R779．6

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1671-0126(2015)04-0033-02

孟建中，男，主治医师，从事眼科临床工作