缺血性脑卒中患者CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抗血小板作用的关系

蔡皓伟，高丽娜，周少旦，郭洁，臧大维( 天津医科大学一中心临床学院，天津0092;2中国人民解放军第四六四医院; 天津市第一中心医院)

缺血性脑卒中患者CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抗血小板作用的关系

蔡皓伟1，2，高丽娜1，周少旦1，郭洁3，臧大维3
( 1天津医科大学一中心临床学院，天津300192;2中国人民解放军第四六四医院; 3天津市第一中心医院)

摘要:目的检测缺血性脑卒中患者CYP2C19基因多态性，并观察氯吡格雷对不同CYP2C19基因型患者的抗血小板聚集作用。方法选择缺血性脑卒中患者68例，均连续口服氯吡格雷75 mg/d，共7 d。抽取空腹静脉血，采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性法检测CYP2C19* 2、CYP2C19* 3基因型;血栓弹力图法检测不同基因型患者血小板聚集抑制率，生化分析仪检测患者血糖及血脂。结果68例患者中，CYP2C19野生型37例，突变型31例。不同基因型患者性别、年龄、吸烟饮酒情况及血糖、血脂水平比较，P均＞0.05;野生型患者血小板聚集抑制率为40.97%±2.81%，突变型患者为31.36%±2.90%，两者比较P＜0.05。结论CYP2C19基因突变的缺血性脑卒中患者使用氯吡格雷抗血小板聚集的作用降低。

关键词:缺血性卒中; CYP2C19基因;氯吡格雷;氯吡格雷抵抗;血栓弹力图

氯吡格雷是一种前体药物，需经CYP2C19代谢后成为活性代谢产物，才能发挥抗血小板聚集作用。然而，一部分患者在使用常规剂量氯吡格雷时，其抗血小板聚集效果并不明显，脑卒中复发率呈升高趋势［1～3］。研究指出，有11%～44%的患者存在氯吡格雷抵抗，即服用氯吡格雷后血小板抑制率＜50%，其机制尚不清楚［4］。本研究采用血栓弹力图( TEG)法检测缺血性脑卒中患者血小板聚集抑制率，并探讨CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抗血小板作用的关系。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年3～7月天津第一中心医院收治的缺血性脑卒中患者68例，男34例、女34例，年龄45～91岁;合并高血压31例，糖尿病14例，高脂血症33例;有吸烟史27例，饮酒史39例。纳入标准:符合全国第四届脑血管病学术会议确定的缺血性脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。排除标准:①脑出血、脑梗死后合并出血者;②合并凝血功能障碍、短暂性脑缺血发作、脑静脉血栓形成、脑肿瘤、神经系统感染、神经变性疾病、严重肝肾疾病者。

1.2 CYP2C19* 2和CYP2C19* 3基因型检测采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性法。抽取空腹静脉血2 mL于EDTA抗凝管中，按照血液基因组小量提取试剂盒说明书提取DNA。CYP2C19* 2 和CYP2C19* 3引物序列均由长沙三济生物科技有限公司提供。PCR反应产物经酶切后，进行2%琼脂糖凝胶电泳，根据电泳条带区分基因型。采用全自动凝胶成像系统观察并摄影，由天津市第一中心医院临床基因扩增实验室采用焦磷酸测序法进行CYP2C19基因型测序。

1.3血小板聚集抑制率检测患者口服氯吡格雷75 mg/d，连续服用7 d后。抽取患者空腹静脉血各2 mL，分装于肝素化抗凝管和枸橼酸抗凝管中，采用TEG法检测血小板聚集抑制率，2 h内完成检测。

1.4血糖及血脂检测患者入院后采集空腹静脉血，离心后取血清，生化分析仪检测血清TC、TG、FBG，均由天津市第一中心医院检验科完成。

1.5统计学方法采用Prism5.01( CA)统计软件。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验或Welch's校正检验;计数资料以率表示，组间比较采用Fisher's确切检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

PCR扩增产物经过酶切后，CYP2C19* 2产物片段为289 bp，CYP2C19* 3产物片段为138 bp。PCR产物电泳检测分析后，条带清楚、单一。CYP2C19* 2位点野生型( GG) 42例、突变型( GA + AA) 26例，CYP2C19* 3位点野生型63例、突变型5例。根据检测结果，将患者分为CYP2C19野生型(两

位点同为野生型) 37例，突变型(其中一位点为突变型) 31例。野生型患者男17例、女20例，年龄45～87 ( 63.72±10.64)岁;吸烟12例，饮酒21例; FPG ( 6.68±0.91) mmol/L，TG( 1.68±0.28) mmol/L，TC ( 3.99±0.30) mmol/L。突变型患者男17例、女14例，年龄51～91 ( 66.25±8.91)岁;吸烟15例，饮酒18例; FPG( 6.78±0.89) mmol/L，TG( 1.40±0.24) mmol/L，TC( 4.92±0.48) mmol/L。两组性别、年龄、血糖、血脂比较，P均＞0.05。

野生型患者血小板抑制率为40.97%± 2.81%，突变型患者为31.36%±2.90%，两者比较，P＜0.05。

3　讨论

近年来越来越多的研究表明，氯吡格雷抵抗是脑卒中复发的危险因素之一［3，4］。氯吡格雷目前被广泛用于缺血性卒中的二级预防，但其临床疗效存在个体差异［5］。氯吡格雷抵抗与血糖、血脂代谢及药物相互作用等因素有关，有研究认为，质子泵抑制剂能够增加氯吡格雷抵抗［6］。CYP2C19基因多态性改变与氯吡格雷的抗血小板效果减弱有关［7，8］。CYP2C19存在于肝脏微粒体中，由490个氨基酸残基组成，相对分子质量约为56 kD，其编码基因定位于染色体10q24，包含9个外显子和8个内含子。CYP2C19* 2和CYP2C19* 3基因型的外显子突变，使终止密码提前，导致蛋白质合成终止，CYP2C19活性丧失［9］。

关于血小板聚集抑制率的检测方法不断发展，主要为TEG法、光密度比浊( LAT)法和Verifynow，但尚无统一标准。TEG法可以检测服用不同抗血小板药物后机体的反应情况，其中二磷酸腺苷诱导的血小板聚集抑制率检测可反映机体对氯吡格雷、双嘧达莫和血小板糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa抑制剂的反应性，而花生四烯酸诱导的血小板聚集抑制率可反映机体对阿司匹林的反应性。TEG检测法敏感度高，但是干扰因素较多，实验中通过排除干扰因素及不定期校正以确保数据的稳定性。

本研究结果表明，缺血性脑卒中患者CYP2C19基因存在多态性。虽然有学者认为，糖尿病、高脂血症、高胆固醇血症以及BMI等都可能引起氯吡格雷抗血小板作用的疗效差异［10，11］，但本研究野生型和突变型患者在性别、年龄、FPG、血脂方面比较无统计学差异，排除了上述因素对患者氯吡格雷抗血小板作用的影响。CYP2C19基因野生型患者血小板聚集抑制率明显高于突变型患者。因此，检测CYP2C19基因突变使氯吡格雷抗血小板聚集作用下降，从而降低了氯吡格雷在卒中预防和治疗中的作用，与Jeong等［12～14］的研究结果一致。但本研究样本量较小，关于脑卒中复发与CYP2C19基因多态性的关系仍需扩大样本进一步研究。

参考文献:

［1］彭斌，孙佳，倪俊，等.住院患者缺血性卒中复发风险趋势分析［J］.中华神经科杂志，2010，43( 12) : 820-823.

［2］李沛.缺血性卒中复发患者血浆ADMA水平变化的临床研究［D］.苏州大学，2013: 1-40.

［3］Mierzeeki A，Bukowska H，Kloda K，et al.Homocysteine and metabolie risk factors in individuals with family history of premature ischemic stroke［J］.Pol Arch Med Wewn，2013，123 ( 6 ) : 282-288.

［4］蒋萍，臧大维.急性脑梗死患者MTHFR基因多态性与血浆同型半胱氨酸水平的关系［J］.山东医药，2014，54( 8) : 1-4.

［5］张文婷，陈茂刚，张敏，等.缺血性脑卒中复发与相关因素分析［J］.中华老年心脑血管病杂志，2012，14( 2) : 168-171.

［6］Lemesle G，Delhaye C，Sudre A，et al.Impact of highloading and maintenance dose of clopidogrel within the first 15 days after percutaneous coronary intervention on patient outcome［J］.Am Heart J，2009，57( 2) 375-382.

［7］Kim IS，Choi BR，Jeong YH，et al.The CYP2C19 * 2 and CYP2C19* 3 polymorphisms are associated with high post-treatment platelet reactivity in Asian patients with acute coronary syndrome［J］.J Thromb Haemost，2009，7( 5) : 897-899.

［8］Hwang SJ，Jeong YH，Kim IS，et al.The cytochrome 2C19* 2 and * 3 alleles attenuate response to clopidogrel similarly in East Asian patients undergoing elective percutaneous coronary intervention［J］.Thromb Res，2011，127( 1) : 23-28.

［9］De Morais SM，Wilkinson GR，Blaisdell J，et al.Identification of a new genetic defect responsible for the polymorphism of ( S) -mephenytoin metabolism in Japanese［J］.Mol Pharmacol，1994，46 ( 4) : 594-598.

［10］Sibbing D，yon Beckerath O，Schomig A，et a1.Impact of body mass index onplatelet aggregation after administration of a high loading dose of 600 mg of clopidogrel before percutaneous coronary intervention［J］.Am J Cardiol，2007，100( 2) : 203-205.

［11］Singla A，Antonino MJ，Bliden KP，et a1.The relation between platelet reactivity and glycemic control in diabetic patients with cardiovascular disease on maintenance aspirin and clopidogrel therapy ［J］.Am Heart J，2009，158( 5) : 784.

［12］Jeong TD，Kim SM，Kim HJ，et al.CYP2C19 genotype and early ischemic lesion recurrence in stroke patients treated with clopidogrel［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24( 2) : 440-446.

［13］Spokoyny I，Barazangi N，Jaramillo V，et al.Reduced clopidogrel metabolism in a multiethnic population: prevalence and rates of recurrent cerebrovascular events［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23( 4) : 694-698.

［14］陈枝挺，赵振华，刘昌云，等.福建汉族脑梗死患者氯吡格雷抵抗的影响因素及与CYP2C19基因多态性的关系［J］.中国脑血管病杂志，2014，11( 2) : 74-79，83.

收稿日期:( 2015-01-18)

通信作者:臧大维，E-mail: dawei656@163.com

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0049-02

文献标志码:B

中图分类号:R743.3

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.019