改良TLIF钉棒固定术治疗胸、腰段椎间盘突出症疗效观察

邹明，胡伟，袁建华，刘向阳，吴建明(亳州市人民医院，安徽亳州236800)

改良TLIF钉棒固定术治疗胸、腰段椎间盘突出症疗效观察

邹明，胡伟，袁建华，刘向阳，吴建明(亳州市人民医院，安徽亳州236800)

摘要：目的 探讨经后外侧切除关节突关节入路行椎管减压椎间孔融合(TLIF)钉棒固定术治疗胸、腰段椎间盘突出症的疗效。方法对18例胸、腰段椎间盘突出症患者采用经后外侧切除关节突关节入路行TLIF钉棒固定术。术后3、6个月评价手术效果。结果18例患者均顺利完成手术，手术时间(110.3±19.5)min，术中出血量(265.7±47.3)mL。术后未出现切口感染、血肿、融合器脱落、钉棒断裂等并发症。术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、欧式失能指数(ODI)评分、腰椎功能评分(JOA评分)明显低于术前(P均<0.05)。术中发生硬膜囊撕裂1例，予及时修补，无1例出现双下肢神经症状。术后6个月胸、腰段椎体融合率为89.5%(17/19)；JOA评分改善率为77.1%±11.4%。结论后外侧切除关节突关节入路TLIF钉棒固定术治疗胸、腰段椎间盘突出症疗效确切，且较为安全。

关键词：椎间盘突出症；胸椎；腰椎；椎体间融合术；椎间盘切除术；手术入路

胸、腰段椎间盘突出症是指发生于T11～L2节段的椎间盘突出，该节段的椎间盘突出较少见，发病率占椎间盘突出症的0.25%～75%[1]。该病临床表现多样，以肚脐以下至大腿前侧疼痛麻木、大小便及性功能障碍为主。后路椎管减压经椎间孔融合术(TLIF)钉棒固定术是治疗胸腰段椎间盘突出症的常用手术方法，但该入路易因术中牵拉脊髓引起神经损伤。2009年1月～2012年9月，我们对18例胸、腰段椎间盘突出症患者采用经后外侧切除关节突关节入路行椎管减压TLIF钉棒固定术，取得满意疗效。现对手术效果进行分析。

1临床资料

1.1基本资料18例同期收治的胸、腰段椎间盘突出症患者，男12例、女6例，年龄14～87(43.6±21.5)岁。病变位于T11/T124例、T12/L16例、L1/L29例、双节段 (T12/L1+L1/L2) 1例，共19个节段。巨大椎间盘突出2例。术前疼痛视觉模拟评分(VAS)为(6.1±1.8)分，欧式失能指数评分(ODI)评分为(30.7±2.8)分，腰椎功能评分(JOA)评分(8.5±1.6)分。纳入标准：①患者肚脐以下至大腿前侧疼痛麻木、大小便及性功能障碍，严重影响正常生活，具有强烈的手术意愿；②胸、腰椎正侧位X线片、过伸过屈动力位X线片及CT、MRI检查证实诊断;③均接受牵引、物理疗法、药物治疗等保守治疗3～6个月，无明显效果;④身体一般条件许可，无精神异常等其他明显手术禁忌证。排除标准：①诊断不明确，病情复杂；②症状与胸、腰椎正侧位X线片、过伸过屈动力位X线片及CT、MRI检查表现不完全符合；③身体一般条件较差，难以耐受手术；④精神异常者。

1.2手术方法18例患者均行经后外侧切除关节突关节入路椎管减压TLIF钉棒固定术。全麻成功后，C形臂机透视定位，沿标记线做长约5 cm(单间隙)或5～9 cm(单、双间隙)的纵行切口，切开皮肤、筋膜，显露相邻上下椎体的关节突关节，C形臂透视再次确认病变节段。椎弓根钉置入采用Roy-Camil法，椎板咬骨钳咬除部分椎板，用特制的北京骨刀切除关节突关节行椎间盘切除、神经根管减压。切开纤维环，摘除髓核，仔细去除椎间盘组织包括前方与对侧方的纤维环和椎体相应软骨终板，以提供较大的植骨床，利于椎间融合器(Cage)的植入。椎间单纯颗粒样碎骨打压植骨，若骨量不足，另作切口于髂后上棘处取足量松质骨，表面皮质骨盖保留，以降低供区疼痛的发生率。单枚Cage斜行45°放于椎间隙中线的后1/3位置，距后缘约3 mm，即在运动节段的旋转中心处提供支撑。钛棒固定椎弓根钉加压，适度抱紧Cage。冲洗切口，留置负压引流，逐层缝合切口。术后应用抗生素1～2 d预防手术切口感染，予营养神经、脱水减轻神经水肿等对症治疗。术后2 d双下肢直腿抬高，主被动活动四肢，应用低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后48 h内拔引流管。术后5～7 d切口疼痛缓解后在腰围保护下逐步负重行走。

1.3手术效果18例患者均顺利完成手术，手术时间(110.3±19.5)min，术中出血量(265.7±47.3)mL。术中发生硬膜囊撕裂1例，予及时修补，无1例出现双下肢神经症状，术后神经损伤发生率为0。术后未出现切口感染、血肿、融合器脱落、钉棒断裂等并发症。全部患者随访12～19个月，术后3个月VAS、ODI评分、JOA评分分别为(3.5±0.9)、(15.0±1.5)及(24.3±2.5)分，均明显低于术前(P<0.05)。术后6个月行胸、腰段正侧位片及动力位片检查，共17个节段椎体融合，椎体融合率为89.5%(17/19)。术后3个月JOA评分改善率[=(术后3个月JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%]为77.1%±11.4%。

2讨论

胸、腰段椎间盘突出症的发病机制目前尚不清楚，可能与胸、腰段解剖结构特点有关。胸、腰段是胸椎后凸和腰椎前凸交界处，活动度大且承载负荷较大，是脊柱生物力学的薄弱环节[2]。胸、腰段的椎管容积较下腰椎的椎管面积明显减小，硬膜外脂肪较少，后部纤维环和后纵韧带较薄，髓核易破入椎管甚至硬膜囊。因髓核突出的大小或方向不同，患者临床表现不一[3,4]，因此容易漏诊和误诊[5]。

胸、腰段椎间盘突出后压迫脊髓出现双下肢肌力下降、大小便、性功能障碍及鞍区麻木的患者，一旦确诊应积极采取手术治疗[6]。其手术指征[7]包括：①经非手术治疗3个月症状无缓解或加重；②症状发展迅速；③双下肢肌力减退，双下肢肌肉出现萎缩；④肛门和尿道括约肌功能障碍；⑤影像检查证实椎间盘突出巨大，脊髓压迫明显。胸、腰段椎间盘突出症的手术方式尚无定论，主要根据椎间盘突出位置、是否伴有骨化、突出程度等进行选择。按照手术入路不同可分为前路和后路手术[8]。经侧前方入路行胸、腰段椎间盘切除术术野直视、清晰，相对安全且有效，曾一度成为治疗胸、腰段椎间盘突出症的首选入路[9]，可避免牵拉脊髓，尤其对于解除腹侧或中央型椎间盘突出的压迫效果良好。但前路解剖结构复杂，需经胸腔或胸膜外入路，术后可能影响肺功能，易引起胸膜或腹膜破裂、肺炎、胸腔积液、气胸、胸腔感染等并发症[10,11]。后路椎板切除减压和椎间植骨融合手术虽疗效较好，但难以避免对脊髓牵拉引起的神经损伤,齐强等[9]认为该术式不适宜治疗胸、腰段椎间盘突出症。

为避免对后路椎板和椎间盘切除减压融合过程中造成的神经损伤，我们参考相关文献介绍的方法，对后路手术进行了改良，即采用后外侧切除关节突关节入路摘除突出椎间盘，并应用传统的TLIF行椎间植骨融合。分析本组手术效果，证实其术中出血量少，术后VAS、ODI评分、JOA评分均明显降低，JOA评分改善及椎体融合率均较满意。Ebrahimzadeh等[12]曾采用该术式治疗3例胸、腰段椎间盘突出症，效果满意。任亮等[13]报道该术式治疗11例胸、腰段椎间盘突出症，优良率达90.9%。可见该改良术式优势突出，既减轻了后路传统椎板切除对硬膜囊脊髓的牵拉干扰，又避免了前路对心肺组织的干扰；若胸、腰段椎间盘突出同时合并后纵韧带或黄韧带骨化，可一期完成后纵韧带或黄韧带的切除；若合并胸、腰段椎体楔形变所致的后凸畸形，该改良术式在行椎间盘切除的同时可行经关节突截骨矫正后凸畸形。关于该改良术式的适应证，我们认为尤其适合胸、腰段椎间盘突出症的减压融合治疗，对于下腰段椎间盘突出无腰椎不稳和椎管狭窄不需行椎间融合的患者应慎重使用，因为单侧或双侧的关节突切除将会影响术后腰椎的稳定性。

我们体会，手术中应注意以下几点：①因神经根紧贴椎弓根下缘出椎间孔，应避免紧贴椎弓根下壁咬除锥板以免引起神经根损伤；②术中应采用双极电凝充分止血，对神经根或脊髓的静脉丛出血可使用止血纱或脑棉压迫止血；③扩大神经根管时，找到一个神经根时应继续探查是否同时存在神经分支共根，不应盲目进一步行扩大神经根管操作(我们术中曾碰到2个和3个神经分支共根从一个神经根管发出的情况)；④椎间融合植骨量不足时可另作切口于髂后上棘处取足量松质骨，表面皮质骨盖保留，以减轻供区疼痛。

总之，后外侧切除关节突关节入路的改良TLIF钉棒固定术治疗胸、腰段椎间盘突出症疗效确切，且较为安全。

参考文献：

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[12] Ebrahimzadeh K, Sharifi G, Shafizad M.Surgical strategy for management of L1-2 disc, based on unique differences with other lumbar levels[J]. J Inj Violence Res, 2012,4(Suppll):74.

[13] 任亮,孙先泽,赵正琦,等.经关节突入路手术治疗胸腰椎椎间盘突出症[J].第三军医大学学报,2014,36(6):525-527.

(收稿日期：2014-06-09)

中图分类号：R615

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)10-0064-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.023