关于足三里穴定位的思考

凌建维

(桐乡市第四人民医院,桐乡 314502)

“夫针灸有劫病之功者,在于手法而已。气穴不得其真,功罔奏矣;补泻不得其道,亦徒然矣[1]。”由此可见,取穴是否正确,是获取“劫病之功”的前提,而取穴是否准确又与腧穴的定位方法密切相关。本文仅以最为常用的要穴,且看似在定位上不存在疑问的足三里穴为例,强调腧穴诊察的方法在实际定位中的重要意义。

1 目前规定的足三里穴定位法只适用于现代解剖学标准体位

足三里的定位,据《中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006腧穴名称与定位》[2](以下简称《定位》)是“在小腿外侧,犊鼻(ST35)下3寸,犊鼻与解溪(ST41)连线上。在胫骨前肌上取穴。”据《针灸学》[3]教材第9版(以下简称《针灸学》)的定位是:“在小腿外侧,犊鼻下 3寸,胫骨前嵴外 1横指处,犊鼻与解溪连线上。”

据笔者的理解,无论是最新版的《定位》或《针灸学》教科书,在作上述定位时,是“采用标准解剖学体位,即身体直立,两眼平视前方,两足并拢,足尖向前,上肢垂直于躯干两侧,掌心向前[2]。”显然,在标准体位下,膝关节是处于正立伸直位的。因此,这里出现了 1个问题,即在非标准体位下,譬如在屈膝位时,足三里穴的定位方法是否与膝关节处于伸直位时的定位方法相同?

虽然在《定位》中关于“取穴的一般体位”,又有这样的补充说明:在取“下肢内侧、前侧穴,常取正坐屈膝,或仰卧位[2]。”但在这句话中,只说明了“正坐屈膝”,却没有说明其仰卧位是取屈膝还是伸膝,也没有说明屈膝位与伸膝位在取穴定位上有无区别。

一般在治疗膝关节疾病取用足三里时,往往需要同时取内膝眼与犊鼻等穴位,由于“刺犊鼻者,屈不能伸[4]”;因而在仰卧位时,临床医生多会在患者的膝下垫高,令膝关节弯曲成一定的角度后才取穴下针。因此,这里出现了又 1个问题,即膝关节在处于不同角度的屈膝位时,足三里穴又该如何定位?

而产生这2个问题的原因是膝关节在沿矢状面做屈伸活动时,其冠状轴的轴心位于膝关节的中间。因此,在膝关节由伸膝位向屈膝位改变时,犊鼻穴会向上移动,从而使得犊鼻穴至解溪穴的距离延长。由此可以推论,如果以犊鼻穴作为基准穴点的话,在膝关节处于不同角度的屈膝位时,位于小腿阳明经上的所有腧穴,如足三里、上巨虚、条口、下巨虚、丰隆等,都应该作相应的调整。

对此,笔者通过“实测比量”发现,如果以犊鼻穴作为基准穴点的话,无论是采用骨度折量定位法,或是采用一夫法,两法在膝关节伸直位与屈膝成 90°时所取的足三里穴,明显不在同一个部位,且相距有1寸之多。

依据在“这里1个腧穴出现了2种定位,显然不合规范[5]”的原则,《定位》与《针灸学》中关于足三里穴的定位方法只适用于膝关节处于伸直位时的定位,而不适用于膝关节处于非伸直位时的定位。因此,笔者认为有必要探索一种适用于膝关节处于任何屈伸角度的足三里穴定位方法。

2 足三里穴在膝关节处于屈膝位时的各种定位方法的探讨

在膝关节处于伸直位时采用骨度折量定位法或一夫法取好穴,用指甲掐一“十”字做好标记,再令患者弯曲膝关节置于舒适的体位,然后在作好的标记上进针。但此法忽略了膝关节在变换角度后,其皮肤上的标记也发生了移位,由于“经穴非浮处于皮毛之表,乃深处于筋肉之中也[6]”,故此法有刻舟求剑之嫌。

在膝关节处于不同角度的屈膝位时,采用骨度折量定位法定位于犊鼻下3寸。但屈膝位时,小腿上的阳明经并不是被均匀拉长,其增加的长度只来自小腿的近端,因而将小腿近端的延长部分均分至整个小腿上的阳明经,显得不够合理。

在膝关节处于不同角度的屈膝位时,采用一夫法定位于犊鼻下3寸。但此时所取的足三里穴,显然是随着犊鼻穴的上移而上移了。

在膝关节处于伸直位时,用骨度折量定位法,取出3寸这一尺度,然后,令患者屈膝成施针时需要的角度,再测出其自犊鼻穴至解溪穴或外踝尖之间增加了的长度,假设为 N寸,然后,将足三里的位置定在犊鼻穴下的3加N寸。

由于膝关节在作屈伸活动时,小腿上阳明经长度发生变化的根本原因是犊鼻穴的上下移动,因此是否可以在屈膝位时舍弃犊鼻穴这个不够基准的“基准穴点”,而仅将解溪穴或外踝尖作为“基准穴点”来标示足三里穴在纵轴上的距离,即把足三里穴表述为位于解溪穴或外踝尖上13寸。当然,这个13寸应该在伸膝位时折量,但量取后,可适用于膝关节处于任何屈伸角度的定位。

3 前人所标注的腧穴分寸主要是为了便于记录与传授

以上所探讨的足三里穴在膝关节处于各种不同角度的屈膝位时的定位方法,应该考虑得比较周全了吧?那么,依照上述方法所找到的腧穴,一定是最准确了?但仍有值得思考的是,前人所标注的腧穴分寸就真有如此的精密?而且其精密的程度恰好以寸为单位就足够了?

当然,“针灸腧穴定位所普遍应用的‘骨度折量’法本身就是古人基于人体局部与整体比例关系认识的一个伟大发明[7]。”也唯有此法,能够最方便地标记每一个腧穴的位置,并达到了便于记录与记忆,便于运用,便于交流与传授的目的。“然而,依上述取穴方法取出的腧穴,严格说其中大部分腧穴只能属于局部区域的概念,对于腧穴的真实性与准确性而言,具有粗糙、模糊的性质[8]。”为了达到“取穴求真”的目的,还需要临床医生在骨度折量定位法与各种定位法的引导下,应用腧穴诊察的方法来最终审定。

至于腧穴诊察的具体方法前人早有论述,只是经验较丰富的医生能够用肉眼看出腧穴部位与非腧穴部位皮肤在视觉上的不同,能够用手指摸出腧穴部位与非腧穴部位在触觉上的区别,而这些奥妙之处显然无法用骨度折量定位法来表述。

仍以足三里穴为例,大凡在每一个人身上的“标准部位”或附近,大多存在着一个“按之应手”的点,而这个点才是位置更准确的足三里穴。

4 不离分寸,不唯分寸,才是腧穴定位更完美的方法

本文以上所探讨的还仅涉及足三里穴在纵坐标(Y轴)上距离,兹再探讨一下足三里穴在横坐标(X轴)上的距离。据《定位》是在“犊鼻与解溪连线上。在胫骨前肌上取穴。”而在《针灸学》上是:“胫骨前嵴外1横指处,犊鼻与解溪连线上。”两者之中有一句完全相同的话:“犊鼻与解溪连线上。”

但笔者通过对数十人的实测比量却发现,在犊鼻下3寸处的横坐标(X轴)与“犊鼻与解溪连线”所构成的纵坐标(Y轴)的相交点与胫骨前嵴的距离,在每个人身上并不相同,且在多数人身上,并非位于“胫骨前嵴外1横指处”,而是位于“1横指处”的内侧,胫骨的近边缘。

由此可见,无论是骨度折量定位法也好,坐标法也好,前人所设定的腧穴分寸,只是我们循经找穴的基础,如果没有这个基础,我们就无法得知与掌握大部分腧穴的部位。但由于“人体的准确腧穴位置因患者体质不同,疾病发展过程的不同,并非是一成不变的[8]。”“大多数穴位,理论上标定的位置都只是大略的位置。而每个人由于先天结构的差异、年龄、性别、形体、肌肉丰满与否、脊椎与关节是否受损与退变的不同,许多穴位的具体位置都各有其个性[9]。”国医大师程莘农也指出:“古代虽给出了骨度折量、指寸定位、简便取穴等腧穴定位方法,然而这些方法只是一种粗略的经验定位,并不能完全定准穴位[10]。”因此,我们只有不唯前人所设定的分寸,才能获得更准确的定位。

最后,还是回到足三里穴定位的主题。其实,早在《循经考穴编》[11]中,就有这样的描述:“穴在膝眼下三寸胻骨外大筋内宛宛中。”寥寥16个字中,既有简明的骨度分寸定位,又有清晰的解剖学标识,尤其是句末“宛宛中”3个字,可谓“凝聚着多少古人表面解剖的智慧[12]!”而在《灵枢·邪气藏府病形》中,更有“取之三里者,低跗[4]”的惊人妙法。(注:用手指按压在足三里穴上,令患者“低跗”,即向下伸展踝关节时,其穴位处的凹陷与酸胀感会立显也。)仅此,也足以佐证了昔贤们在取穴时就有不离分寸,又不唯分寸的取穴方法与高超技巧,也进一步佐证了充分运用腧穴诊察的方法,才能使气穴得真,而在气穴得真的前提下补泻得道,方能获得令人满意的劫病之功。

[1]凌云,贺普仁.针灸秘法全书[M].北京:科学技术出版社,2014:169.

[2]中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局.中国国家标准化管理委员会发布.中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)腧穴名称与定位[S].北京:中国标准出版社,2006:1,6,6.

[3]王华,杜元灏.针灸学[M].第 3版,北京:中国中医药出版社,2012:48.

[4]南京中医学院中医系.黄帝内经灵枢译释[M].上海:上海科学技术出版社,1986:26,46.

[5]黄龙祥,赵京生,吴中朝,等.2006年版国家标准《腧穴名称与定位》编制说明[J].中国针灸,2009,29(11):924.

[6]周树冬著,周楣声重订.金针梅花诗钞[M].合肥:安徽科学技术出版社,1982:94.

[7]黄龙祥,黄幼民.实验针灸表面解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2007:38,39.

[8]王京喜.腧穴动态性与“取穴求真”理念临床意义探讨[J].北京中医药,2012,31(8):584-585.

[9]凌建维.浅谈“下针贵迟”[J].中医杂志,2012,53(1):78.

[10]王莹莹,杨金生,程凯.国医大师程莘农三才针法精要[J].中国中医基础医学杂志,2013,l9(9):824.

[11]严振.循经考穴编[M].上海:上海科学技术出版社,1959:73.

[12]黄龙祥.黄龙祥看针灸[M].北京:人民卫生出版社,2008:61.