沿海非牧区布鲁氏杆菌致腰椎疾病1例

王喜仁 宋宇

患者，女，67岁，主因腰痛伴发热6 d入院。

1 病程情况

1.1 现病史 患者女性，67岁，汉族，农民，久居本地，无疫区疫情接触史，入院前无明显诱因出现发热6 d，体温最高达38.9℃，伴腰部疼痛，活动时明显加重。无畏寒、寒战、咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，自服止痛药物（具体药名不详），疼痛稍缓解，仍有发热，给予美洛西林抗感染治疗，效果欠佳。

1.2 既往史 高血压病史10余年，自服降压药治疗，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病病史，否认重大外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史。

1.3 体格检查 体温37.6℃，脉搏60次／min，呼吸18次／min，血压151／70 mmHg。患者腰椎曲度变直，腰4－骶1棘突及椎旁广泛压痛，叩击痛，腰部活动明显受限，体温变化时腰部疼痛无明显变化，双下肢感觉、肌力、肌张力均正常。余肢体未见明显异常。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心率66次／min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。全身表浅淋巴结未触及肿大，肝脾肋骨下未触及。

2 影像学检查

2014年11月8日腰椎CT示：腰椎退变，腰4－骶1椎间盘突出。

2014年11月10日腰椎MRI示：腰椎多发椎间盘膨出，椎体终板炎，多发许莫氏结节。

3 实验室检查

2014年11月10日血常规检查结果：WBC 9.5×109／L，NEUT 68.3% ，LYM 22.5% ，MONO 8.7% ，EO 0.5% ，BASO 0.0%，RBC 3.9×1012／L，HGB 120 g／L，PLT 260×109／L；血沉 89 mm／h；肝功能 AST 50 U／L，GGT 102 U／L，余值正常；肾功能正常；类风湿因子9.9 IU／mL，抗链球菌溶血素O（antistreptolysin O，ASO）352 IU／mL，C 反应蛋白（C－reactive protein，CRP）105 mg／L。

2014年11月14日IgE 636 IU／mL，IgG、IgA、IgM 正常；补体 C3 1.59 g／L ，C4 0.37 g／L，CRP 51.10 mg／L；抗环瓜氨酸抗体 7 U／L；降钙素原 0.07 ng／mL；结核抗体阴性；血培养：培养瓶放入血培养仪第5天，仪器报阳，转种至血平板和麦康凯平板。

2014年11月15日血培养：经24 h培养，血平板出现微小菌落，不易辨认，48 h后菌落微小呈针尖状，灰白色，不溶血，革兰染色为革兰阴性短杆菌，菌体排列呈细沙样，脲酶实验5 min内呈强阳性，高度怀疑为布鲁氏菌属细菌，送山东省疾控中心进行鉴定，确诊为布鲁氏杆菌，试管凝集试验效价1∶800，虎红平板凝集试验阳性。

2014年11月16日抗核抗体谱（抗DNA、ENA）阴性。

2014年11月25日血生化：GGT 102 U／L，AST 15 U／L，碱性磷酸酶 131.0 U／L； 血常规：WBC 5.7×109／L，NEUT 47% ，LYM 41.7% ，MONO 8.1% ，EO 1.5% ，BASO 0.7% ，RBC 3.9×1012／L，HGB 114 g／L，PLT 313×109／L；血沉 72 mm／h；CRP 13.8 mg／L。

4 诊疗经过

患者主因发热6 d，伴腰部疼痛入院，初步诊断为腰骶筋膜炎。入院后完善相关实验室检查及影像学检查，并于入院第2天患者发热时从左右上肢各抽取一份血液标本进行血培养，同时给予头孢西丁抗感染，改善循环、止痛等对症治疗，治疗4 d后，患者仍发热，腰部症状较前无明显好转。腰椎MRI示：腰椎多发椎间盘膨出，椎体终板炎，多发许莫氏结节。考虑腰痛与腰椎周围软组织水肿有关，但患者发热原因不明。实验室检查结果显示，ASO偏高（352 IU／mL），血沉增快（89 mm／h），请风湿科会诊，建议应用青霉素治疗，但效果不佳。入院第8天实验室报告，高度怀疑布鲁氏杆菌感染，再次追问患者病史，患者有饲养羊史。将血标本送至山东省疾病控制中心检测，结果显示虎红平板凝集试验阳性，布鲁氏杆菌血清凝集试验阳性，滴度1∶800，确诊为布鲁氏杆菌。给予多西环素联合利福平抗感染治疗，3 d后体温降至正常，1 w后患者腰部症状明显好转，血沉降至72 mm／h，CRP降至13.8 mg／L，建议转传染病医院继续治疗。

5 病例分析

5.1 主管医师分析 布鲁氏杆菌病表现多样，临床常表现为全身感染性疾病，无特异性的临床症状与体征［1，2］，多为慢性感染且并发症较多。脊柱布鲁氏杆菌感染虽有其特殊表现，但缺乏特异性，与颈、胸、腰椎间盘突出，椎管狭窄，脊柱结核，腰椎退行性变等临床表现相似，难以鉴别。布鲁氏杆菌病呈典型的波浪热，但本例患者病程较短，加上解热镇痛药的早期应用，使得热型不明显。本例患者腰4－骶1棘突及椎旁广泛压痛，叩击痛，腰部活动明显受限，CT示腰椎退行性变，腰4－骶1椎间盘突出，需与肌筋膜纤维织炎、棘上韧带炎鉴别。结核抗体阴性，暂不考虑结核分枝杆菌感染。患者血沉升高，ASO升高幅度不大，使用青霉素治疗效果不佳，尚不能确定合并链球菌感染，完善相关实验室检查以排除自身免疫性疾病，入院后于患者发热时及时抽取静脉血培养，最终确诊为布鲁氏杆菌感染引起的脊柱炎。

5.2 会诊医师分析 风湿科会诊：患者发病前有受凉史，临床表现主要为腰痛，反复发热，有外周关节疼痛，无肿胀，有晨僵，但持续时间不详，活动后好转。发热时外周关节疼痛无明显加重，患者发病后于门诊应用美洛西林1 d，用药后感腰部疼痛较前加重，入院后查血沉、CRP明显升高，ASO偏高，血常规无明显异常，可考虑应用青霉素治疗，同时完善感染相关检查寻找感染的证据，如血培养、降钙素原、结核杆菌抗体等。感染性疾病科会诊：血培养确诊为布鲁氏杆菌感染，建议采用多西环素联合利福平治疗。

5.3 检验医师分析 布鲁氏杆菌病是由布鲁氏菌属的细菌侵入机体，并引起一系列临床表现的人畜共患的传染病。该菌可侵及脊柱多个部位，以腰椎最为多见，主要表现为椎体及椎间盘炎，病变累及骨与关节周围，影像学与脊柱结核有很多相似之处，常被误诊为脊柱结核而导致治疗错误［3］。据相关文献［4］报道，布鲁氏杆菌性脊柱炎患者血沉多增快，有效药物治疗＋手术治疗后血沉恢复正常。本例患者血沉及CRP均升高，但均缺少特异性；与成人IgE参考值＜100 IU／mL相比，其IgE升高幅度较大为636 IU／mL，可能与布鲁氏杆菌病引起的变态反应有关。

布鲁氏杆菌脊柱炎尚没有统一的诊断标准，目前通用的诊断标准是有较典型的临床症状，布鲁氏杆菌血清凝集试验滴度＞1∶160，血液布鲁氏杆菌培养阳性。诊断的金标准是血培养阳性，同时局部病理结果阳性。但该菌生长缓慢，有时血培养仪在5 d之内不报警，如果临床怀疑，需告知检验人员，通过延长培养时间并及时涂片和盲传以提高阳性率。另外该菌在沿海地区极为罕见，微生物检验工作者对该菌认识不足，容易造成细菌鉴定错误。本病例血培养于第5天报阳，转种血平板，培养24 h出现微小菌落，不易辨认，培养48 h才出现针尖样菌落，革兰氏染色为革兰阴性短杆菌，菌体较小，呈细沙样形态，脲酶实验5 min内呈强阳性，因此高度怀疑布鲁氏杆菌。血清学诊断实验为布鲁氏杆菌病的重要诊断方法，其中虎红平板凝集试验可作为初筛试验，血清布鲁氏杆菌凝集试验滴度＞1∶160有诊断意义。

布鲁氏杆菌病具有一定地域性，以农牧区多见，牧区人群因接触患病的家畜或食用病畜肉、乳及乳制品而感染［5］。威海地区为沿海地区，养殖牛羊的农民较少，近年来农民从事养殖业者增多，且居民牛羊肉食用量增多，从而加大了该菌感染机率，应予警惕。沿海地区布鲁氏杆菌病发病率低，临床医生对其认识不足，询问病史不够详细，忽略了流行病学接触史，导致本例患者未能及时确诊。但因处理得当，选择在发热时及时抽取静脉血进行血培养，使得该患者得到了及时正确的处理，避免了误诊的发生。实验室人员分离到此菌也属罕见。布鲁氏杆菌可通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道侵入机体，主要侵犯骨、关节、肝、脾、淋巴结、神经等器官。值得注意的是，布鲁氏杆菌可通过空气传播，易引起实验室人员的感染，因此，有必要提醒实验室工作人员，在日常工作中，应注意加强防护，对于所有标本的接种、涂片应在生物安全柜内操作。

6 小结

布鲁氏杆菌病多发生于农牧区，或与布鲁氏杆菌标本接触的实验室人员，沿海地区居民感染布鲁氏杆菌，需引起临床医生及微生物工作者的高度重视。布鲁氏杆菌可引起菌血症反复发作，因此血培养为重要的诊断方法，对于不明原因发热的患者，及时进行血培养有着积极的意义。波浪热是布鲁氏杆菌病特有的，一旦出现常提示本病，临床还表现为多汗、乏力、关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大等症状，其中关节疼痛是主要伴随症状。布鲁氏杆菌脊柱炎以腰部疼痛为主，可有放射痛、棘突叩击痛、腰部活动受限等。当患者出现椎体破坏、椎间隙狭窄、硬化、增生时要想到布鲁氏杆菌病，结合接触史，发热，多汗，间歇热，消瘦，肝、脾、淋巴结肿大及实验室检查，诊断并不困难。急性布鲁氏杆菌病若未得到及时规范的治疗，多转变成慢性，可导致多个器官、系统的病变，甚至给患者留下终身残疾。布鲁氏杆菌为细胞内寄生菌，不易完全清除，一般需联合用药进行长期治疗，根据桑福德抗微生物治疗指南［6］，布鲁氏杆菌感染可根据感染部位的不同采用相应的药物组合和疗程，对于有手术指征的患者，还需结合手术治疗。

1 Erdem H，Ulu A，Kilic S，etal.Efficacy and tolerability of antibiotic combinations in neurobrucellosis：results of the Istanbul study.Antimicrob Agents Chemother，2012，56：1523－1528.

2 Gul HC，Erdem H，Bek S.Overview of neurobrucellosis：a pooled analysisof 187 cases.Int JInfect Dis，2009，13：339－343.

3 李勇.布氏杆菌脊柱炎误诊为脊柱结核16例分析.中国医药导报，2009，6：126－131.

4 张俊荣，裴东红，师晓峰，等.21例布氏杆菌性脊柱炎的诊断及综合治疗疗效观察.中国骨与关节杂志，2012，1：54－59.

5 喜贺热，盛治邦，杨俊平.巴彦淖尔地区经家畜感染布鲁氏菌病1例分析.实用检验医师杂志，2013，5：253－255.

6 桑福德，主编.桑福德抗微生物治疗指南.第43版.北京：中国协和医科大学出版社，2013，60.