李顺民教授从脾论治肾脏病医案三则

杨 栋 杨曙东 李顺民

(广东省深圳市中医院，广州中医药大学深圳附属医院，深圳，518033)

李顺民教授从脾论治肾脏病医案三则

杨 栋 杨曙东 李顺民

(广东省深圳市中医院，广州中医药大学深圳附属医院，深圳，518033)

李顺民教授继承了邓铁涛教授“五脏相关”的观点，善于从脾论治肾脏病，他认为脾虚是慢性肾脏病的基本病机之一，治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健旺。本文分别从李顺民教授治疗慢性肾功能衰竭、慢性肾炎、尿血等常见肾脏病的经典医案，总结其从脾论治肾脏病的临床经验。

肾脏病；从脾论治；医案； @ 李顺民

李顺民教授师承于国医大师邓铁涛教授，继承了邓老“五脏相关”的观点，主张五脏相关辨证，强调综合调理。李教授善于从脾论治肾脏病，他认为脾虚是慢性肾脏病的基本病机之一，治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健旺是愈病不可忽略的基本环节。笔者在跟师临床的过程中，深深体会到从脾论治肾脏病的重要性与优越性，现将导师从脾论治肾脏病的几个典型医案总结如下。

1 从脾论治慢性肾衰验案

患者，男性，62岁，门诊登记号：01370851。初诊时间：2013年4月2日，主诉：发现血肌酐升高5年。现病史：患者2008年体检查血Cr 143 μmol/L，此后逐渐升高，外院予口服百令胶囊、大黄苏打片等治疗，多次复查血Cr维持在140～170 μmol/L之间，2013年3月因感冒上升至203 μmol/L。刻诊：腰酸乏力，口气重，口干，无双下肢水肿，无头晕眼花等不适，纳差，眠一般，大便日1次，便干，夜尿1次。查体：舌淡，边有齿痕，苔黄干，脉弦缓；双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。Bp 125/79 mmHg。3月12日外院查Cr 207 μmol/L。西医诊断：慢性肾功能衰竭(CKD3期)，中医诊断：肾衰病(脾肾气虚型)；治以健脾益肾，活血泻浊为法，方以健脾益肾方加减，方药：黄芪20 g、生地黄20 g、丹参10 g、山药20 g、肉豆蔻10 g、大黄10 g、酒苁蓉15 g、紫苏叶10 g、桃仁10 g、炙甘草5 g、芡实20 g、益智仁15 g、牡丹皮10 g、冬瓜皮30 g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

2013年5月7日二诊：腰酸减轻，餐后腹胀，纳眠可，大便日3次，质稍干，夜尿1次，苔黄腻，脉滑。中药予前方去益智仁、牡丹皮，大黄用量加至15 g，加厚朴10 g行气，白术10 g健脾燥湿，白茅根20 g清热利湿。14剂，煎服方法同前。

2013年6月4日三诊：症状改善，仍餐后腹胀，偶痛，纳一般，眠可，大便日1～3次，质软，夜尿2次，苔薄白腻，脉缓小弦。复查Cr 143 μmol/L。治疗仍以健脾益肾，活血泻浊为法，方药调整如下：黄芪30 g、生地黄20 g、丹参10 g、山药20 g、大黄15 g、酒苁蓉15 g、紫苏叶10 g、桃仁10 g、炙甘草5 g、芡实20 g、白茅根20 g、姜厚朴10 g、白术10 g、枳实10 g、砂仁10 g、泽泻20 g。14剂，煎服方法同前。

2013年7月2日四诊：大便日4次，稀，无腹痛，纳眠可，夜尿2次，苔薄黄腻，有裂纹，脉弦。复查尿常规正常，Cr 131 μmol/L。中药予前方去泽泻，加牛膝30 g，14剂，煎服方法同前。

按：慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病发展至晚期的一组危重综合征，主要表现为水、代谢产物大量潴留，酸碱及电解质平衡紊乱，属中医慢性肾衰、关格、癃闭、虚劳、水肿等范畴。导师根据“五脏相关学说”理论，主张慢性肾衰应从脾论治，并针对慢性肾衰脾肾阳(气)虚患者，兼有湿浊、水气和血瘀的特点，创制了治疗该病的经验方健脾益肾方。健脾益肾方的方药主要由黄芪、淮山药、白术、生地黄、肉苁蓉、肉豆蔻、丹参、桃仁、生大黄、紫苏叶、炙甘草等组成。该方的药物组成充分体现从脾论治慢性肾衰的用药特点，方中重用黄芪健脾益气为君药，淮山药、白术健脾以助肾脏气化为臣；佐以生地黄、肉苁蓉、肉豆蔻以引药入肾，补益肾之阴阳，加丹参、桃仁、生大黄以活血祛瘀泻浊；加紫苏叶以芳香化浊，可开启脾胃升降之枢，使补而不滞；炙甘草健脾而调和诸药。诸药合用共凑健脾益肾、活血化浊之功。临床观察证实，该方能有效改善慢性肾衰患者腰酸痛、乏力、倦怠、腹胀、纳差等症状，减少夜尿次数，调节患者体质，减少感冒次数。本例患者通过该方加减治疗3个月后，肌酐由207 μmol/L逐步下降至131 μmol/L，疗效满意。

2 从脾论治慢性肾炎验案

患者，女性，30岁，门诊登记号：00124004。初诊时间：2012年4月10日，主诉：间断解泡沫尿5年，再发1 d。现病史：患者5年前无明显诱因出现小便带泡沫，当时无下肢水肿，无尿频尿急等不适，单位体检时发现尿PRO2+，此后，曾于外院多次检查尿PRO2～3+，因拒绝行肾穿检查及使用激素治疗而到我院门诊求治，经口服中药治疗后病情稳定，尿蛋白转阴。近1年来门诊间断口服中药维持治疗，未复发，多次复查尿检正常。近期因怀孕停药，现已孕20周加1 d，今日孕检复查尿PRO2+，遂到我院门诊求治。刻诊：小便带泡沫，无腰酸乏力等明显不适，纳眠可，二便调。查体：舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉滑数；双下肢无明显水肿。4月10日我院查尿常规：PRO2+。西医诊断：慢性肾小球肾炎，中医诊断：尿浊病(脾虚失摄型)；治以健脾固摄为法，方以参苓白术散加减，方药：莲须10 g、黄芩10 g、砂仁10 g、黄芪15 g、白扁豆20 g、茯苓10 g、炙甘草5 g、白术15 g、山药15 g、芡实20 g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

2012年5月15日二诊：诉服药两周后复查尿检尿蛋白逐渐转阴，现已孕25周加1 d，复查尿常规正常，肾功能正常，无明显不适，舌边齿痕变浅，苔薄黄腻，脉细滑数。考虑患者既往有“咽炎”病史，拟原方加炒牛蒡子10 g以利咽，加生地黄15 g以养阴清热。14剂，煎服方法同前。

按：李教授认为临床所见蛋白尿多因脾虚统摄无力，加之脾失健运，精微物质外泄所致，虽然多数患者临床并无症状，但治疗仍应以健脾固摄为主，同时兼顾固肾化湿，因此常以参苓白术散、补中益气汤、参芪地黄汤为基本方进行加减治疗。对于妊娠的肾病病员，因用药有许多禁忌，李教授对该类患者一般采用纯中药治疗，禁用ACEI、雷公藤类药物。本病案患者孕20周后出现蛋白尿，无明显诱因，李教授认为非外感诱发，而是妊娠后脾虚统摄无力，精微外泄所致，因此治疗以健脾固摄为主，以参苓白术散加减治疗，加入莲须固肾摄精，加黄芩清热安胎。经治疗2周后患者尿蛋白得以逐渐转阴，妊娠正常而不受影响。

3 从脾论治血尿验案

患者，男性，39岁，门诊登记号：01233409。初诊时间：2012年10月16日，主诉：发现镜下血尿7个月。现病史：患者7月前因腰痛于外院查尿PRO+，BLD3+，RBC 385/μL。诊断为“隐匿性肾炎”，未予系统诊治，此后多次复查尿BLD2～3+。刻诊：腰酸不痛，疲乏，劳累后加重，无尿频尿急尿痛，纳眠可，大便调。查体：舌胖，边有齿印，苔薄黄，脉细；双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。尿常规：PRO+，BLD3+，RBC 385/L。西医诊断：慢性肾炎综合征，中医诊断：尿血(脾肾气虚，夹有湿热)；治以健脾益肾，清利湿热为法，方以加减小蓟饮子加减，方药：黄芪30 g、生地黄20 g、山药20 g、山茱萸10 g、小蓟炭15 g、墨旱莲15 g、白茅根30 g、蒲黄炭10 g、仙鹤草15 g、甘草5 g、白术10 g、牛膝30 g。7剂，日1剂，水煎分两次服。

2012年10月23日二诊：腰酸乏力稍改善，舌暗，边有齿印，苔薄黄，脉细。尿常规：PRO±，BLD3+，RBC 145/L。原方加莪术30 g、莲须10 g。7剂，煎服方法同前。

2012年11月13日三诊：患者已无明显不适，舌边齿印变浅，苔薄白，脉细。尿常规：PRO-，BLD+，RBC 11/L。前方去莪术，加芡实30 g。7剂，煎服方法同前。

按：一般认为血尿多因下焦湿热引起，治疗多以清利下焦湿热、凉血止血为主，但李教授经多年临床发现，单纯热结下焦所致血尿临床并不多见，许多肉眼血尿及镜下血尿患者都不同程度存在脾肾亏虚或气阴两虚，因此，对于这类患者李教授主张从脾论治，其惯用方为加减小蓟饮子。小蓟饮子出自《玉机微义》，为凉血止血的名方，其组成有：生地黄120 g、小蓟根、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、山栀子、炙甘草各15 g。原方有凉血止血，利水通淋之功，主要用于热结下焦之血淋、尿血。导师在小蓟饮子的基础上去滑石、通草、淡竹叶、藕节、当归、山栀子，加黄芪、淮山健脾益气，加山茱萸益肾固摄，加墨旱莲清虚热，加白茅根、茜草炭凉血止血。经改良后的加减小蓟饮子(黄芪30 g、生地黄20 g、山药20 g、山茱萸10 g、小蓟炭15 g、墨旱莲15 g、白茅根30 g、蒲黄炭10 g、茜草炭15 g、甘草5 g)主要从健脾益肾入手，兼以凉血活血止血，常应用于气阴两虚或脾肾气虚夹有明显下焦湿热者，大大拓展了其应用范围。

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(2015-05-13收稿 责任编辑：洪志强)

Introduction of Three Kidney Diseases Treated from the Spleen by Professor Li Shunmin

Yang Dong, Yang Shudong, Li Shunmin

(ShenzhenTraditionalChineseMedicineHospital,ShenzhenChineseTraditionalMedicineHospitalAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Shenzhen518033,China)

Professor Li Shunmin learnt from Professor Deng Tietao the correlation of five viscera. Prof. Li is good at treating kidney diseases from the spleen, and he thought that one of the basic pathogenesis of chronic kidney disease was spleen deficiency. There we must give special attention to keep the spleen strong when we treat kidney diseases. This paper summarized the clinical experience of Professor Li in treating kidney diseases, i.e. chronic renal failure, chronic nephritis and hematuria from the spleen.

Kidney Disease; Treating Spleen; Medical record; @ Li Shun-min

广东省中医药局2014年建设中医药强省科研课题(编号：20142129)

杨栋(1974—)，男，汉族，籍贯广东揭西，硕士学位，副主任中医师，研究方向：中医肾脏病诊治及血液净化治疗，E-mail：ydong1111@126.com

R249；R256.5；R277.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.006