腹腔镜术中联合内镜治疗胆囊结石伴胆总管结石的临床应用研究

薛 峰，李 强，丁岩冰，吴 健，陈姚生，邓 彬，王远志

(扬州大学第二临床医学院，1.普通外科;2.消化内科，江苏扬州，225001)

胆石症是临床常见病，包括胆囊结石和胆总管结石(CBDS)，其中胆囊结石并发CBDS的比例大约占到10%～33%，不同年龄段发病率有一定差异［1］。随着技术的不断进步，近年来本院常规开展腹腔镜术中联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，现对2009年8月—2013年5月治疗的45例患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年8月—2013年5月本院经腹部彩超或磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊的胆囊结石合并CBDS患者共45例，其中男21例，女24例，年龄32～73岁，平均58.6岁。行术前常规检查，45例患者均无明显手术禁忌证，与患者及家属沟通后，告知手术方式并签订知情同意书。患者入选标准:症状(腹痛、恶心、呕吐等)、体征(右上腹痛、眼黄、尿黄等)、生化检查(总胆红素、ALT、AST升高等)、彩超(胆囊结石、胆总管结石或胆总管直径＞8 mm)初步拟诊，经 MRCP检查或EUS检查进一步证实者入选研究。排除标准为:年龄＞80岁或＜18岁;ASA评分≥4;上腹部手术史;孕妇;肝硬化等微创手术禁忌证。

1.2 方法

全身麻醉下置患者仰卧左侧倾斜45度，在气腹下送入腹腔镜相关操作器械，找到并解剖出胆囊三角，分离并结扎胆囊动脉，显露并结扎胆囊管，在胆总管处剪开胆囊管做斜行切口，经该切口注入造影剂行胆总管造影，明确胆总管结石;在十二指肠降段置入十二指肠镜，在十二指肠镜引导下行胆总管插管，插管成功后取石球囊或取石网篮循导丝插入胆总管，若取石困难，可行碎石术或气囊扩张完成操作。术后留置鼻胆管引流，观察引流液性状及引流量，常规应用抗感染药物。观察腹部体征及肛门排气情况，如疑有穿孔则行腹部X线检查。术后第3天经鼻胆管造影了解有否胆漏及胆管结石清除情况，确定无胆总管结石残留或胆漏后拔除鼻胆管。

2 结果

45例患者均顺利完成腹腔镜术中联合内镜治疗胆囊结石伴胆总管结石，结石直径0.5～1.8 cm，手术时间96～168 min，平均(122±18)min，无中转开腹手术。大部分术后患者恢复可，腹痛症状明显缓解，眼黄、尿黄的症状逐渐消失，24 h内肛门通气，行鼻胆管造影未发现残余结石，平均住院时间(5.2±1.8)d。但也有15例患者出现短暂的轻微腹痛;10例患者出现一过性血淀粉酶升高，3 d内均恢复正常;2例患者出现十二指肠憩室出血，经抑酸、止血等保守治疗后好转;3例患者出现医源性胰腺炎，经禁食、补液、抑制胰酶活性、抑酸等治疗后好转。所有患者均未出现穿孔、胆漏等严重并发症。

3 讨论

胆囊结石合并CBDS是外科的常见病，人为因素及客观因素导致了传统手术并发症较多，尤其是医源性胆道损伤。目前国内很多医院开展的腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜取石、T管引流术，即两镜联合经胆总管途径的治疗方案，降低了患者的痛苦，减少了术中损伤，减少了住院时间［2］。但随着腔镜及内镜技术的发展，腹腔镜术中联合内镜治疗胆囊结石伴CBDS，显示了更多的优势。起初，多数医疗单位实施的是LC联合术前ERCP治疗方案，但由于是两次分开的手术，缺点及风险较多:①两次手术需两次麻醉，增加住院时间、治疗费用;② 术后需要留置T管，增加病人的痛苦。近年来研究［3－6］表明，腹腔镜术中联合内镜治疗胆囊结石合并CBDS具有创伤更小、术后恢复更快、住院时间更短等优点，是今后胆囊结石合并CBDS微创治疗的主要趋势。

近年来，国内外相继有LC术中同步ERCP治疗胆囊结石合并 CBDS的报道，研究资料［7－8］显示同步联合方案治疗胆囊结石合并CBDS的清除率高，并有降低胰腺炎并发症风险、避免胆总管剖开损伤等优点。La Greca等［9］对27篇已发表的共795例关于术中ERCP的文献进行分析发现，手术成功率介于69.2% ～100%，手术时间约为104 min，有4.7%的病例中转开腹手术，并发症发生率为5.1%，死亡率约为0.37%。

本院自2009年对胆囊结石合并CBDS的患者常规实行腹腔镜术中联合内镜治疗，共45例。所有患者均无需中转开腹手术治疗，术后患者无穿孔、胆瘘等严重并发症发生，术后恢复顺利，总结治疗经验，腹腔镜术中联合内镜治疗有以下优点:①治疗方法对患者创伤小，减轻了患者的痛苦，患者恢复快，住院时间短，减轻了患者经济负担;② 患者无须进行胆总管切开探查及放置T管，从而避免了出现因放置T管而产生的如T管脱落胆漏、窦道愈合不良等一系列的并发症;③两种手术方法同步完成，减少患者麻醉风险及中转开腹手术风险。

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