精神专科医院心理疏导护理门诊的建立与实践

万恒静

(上海市闵行区精神卫生中心，上海 201112)

随着社会需求的多元化和医学科学的不断发展，人们迫切需要得到方便、有效的健康服务与指导，内容涉及预防、治疗、护理与康复、社会支持、心理保健等方面。随之，由在某个临床护理领域具有丰富工作经验、先进专业知识和高超临床技能的护士主导的护理门诊应运而生［1］;作为护士从事护理活动的诊所或地点，承担着评估患者、健康教育、心理支持、监测病情以及提供护理干预等多重角色［2］。近年来，因社会经济高速发展，各种应激源引发的心理问题和心理障碍大量增加，加上社会对于心理卫生宣传的相对缺乏，使部分处于心理失衡边缘的人群得不到早期干预而造成其工作、生活和家庭不可挽回的负面影响。为此，我院于2014年3月在精神科门诊筹备开设护士坐诊的心理疏导门诊服务，心理失衡、心理障碍和心理疾病等人群提供相关知识及康复指导与治疗。通过近1年的实践，取得良好效果，现报道如下。

1 实施背景

我院作为区内2级甲等精神卫生专业医疗机构，CDC监控在册精神疾病患者从2012年7 415例上升到2014年8 019例;额定床位400张而实际最高峰住院床位达到725张。精神疾病患者病程迁延、复发率较高，且临床痊愈出院患者仍需长期维持用药。为了满足患者的延续护理需求及社区居民的心理健康需求，针对心理失衡边缘人群开展早期干预，我院于2014年4月启动护士坐诊的心理疏导护理门诊，为来访者提供多元化的心理疏导。通过运用心理学的专门知识和技术，对咨询对象的心理、行为施加影响，使其认知、情感和态度发生变化，以提高患者的院外遵医行为，并通过共同合作，保持并促进患者健康达到最大化。

2 心理疏导护理门诊的建立

2．1 组织管理及人员配置 心理疏导护理门诊接受护理部直接管理，得到院部授权。由8名高年资护士组成，均从事精神科临床护理10年以上、具有护师以上职称、大专及以上学历，并具备国家二级心理咨询师或康复治疗师资质，有积极意愿。

2．2 诊室设置 设在精神科门诊大楼的2楼，由2间独立的诊室组成。1间为具有国家二级心理咨询师资质的坐诊护士为来访者提供咨询与护理评估;1间是具有康复治疗师资质的坐诊护士为来访者实施康复治疗与健康宣教。诊室内有躯体疾病与精神障碍等各类疾病康复知识宣传资料、血压与体重测量仪、智能音乐放松系统反馈型治疗仪及沙盘游戏疗法所需的沙盘、沙和玩具，方便来访者监测部分生命指标及实施康复治疗，并可使陪同者获取心理卫生保健知识。

2．3 工作制度与操作流程 根据该门诊服务特点制定护理门诊管理制度、护士工作职责及操作流程等，并分别在医院网站、区卫计委网站、门诊预检与配药处发布该门诊信息，扩大知晓率。前来就诊者先由具有国家二级心理咨询师资质的坐诊护士对其进行30 min以上的咨询，分析其来访原因与现存问题并给出建议和康复治疗项目;之后由具有康复治疗师资质的护士根据上1级护士的建议落实相关康复治疗技术与健康宣教，同时做好治疗评估及来访者体验记录;最后完成下次预约。

2．4 服务时间 设为每周二、六上午8:00—11:30，每组配备有国家二级心理咨询师和康复治疗师资质的护士各1名，4组轮换;同时根据来访者需要给予电话咨询与预约服务。

2．5 服务范畴 坐诊护士根据来访者原因提供直接护理、健康教育、行为指导和转介;内容涵盖各种心理问题的康复治疗、精神疾病服药监控等。应用心理疏泄等专业心理技巧帮助来访者调整情绪，学会问题解决技巧等。因为心理疏导护理门诊的建立与实践属于探索阶段，故免收挂号费、治疗费等。

3 心理疏导护理门诊实践方法

3．1 心理疏导服务

3．1．1 来访者档案的建立 在告知来访者本门诊尊重其隐私，得到其同意后录入各项信息，同时落实来访者抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)及生活满意度指数量表(LSI)的评估，作为给出心理咨询建议和康复治疗的参考指标，在来访者再次来访完成心理疏导与康复治疗后复评SDS、SAS、LSI量表，作为疏导前后对比评价指标。

3．1．2 护理体检 以生命体征、身体质量指数(BMI)、肢体活动度等为主。

3．1．3 心理社会评估 包括个性爱好、日常生活规律等评估;根据需要做明尼苏达多项人格测验(MMPI)、智力等检测;重点询问来访原因、既往史、睡眠质量、情绪与人际关系及对心理与健康的理解。对于精神疾病出院患者了解其家庭照护、服药依从性及院外自我管理情况。评估资料是来访者的身心健康记录档案，需严格保密。

3．1．4 护理诊断与建议 根据评估资料确定需要解决的心理与健康问题，同时与来访者探讨给出解决问题的方法及康复治疗技术供其落实。必要时对精神卫生法及免费医疗门诊等进行解读，或转介至精神科门诊。

3．2 康复治疗服务

3．2．1 认知治疗 亦称认知行为治疗，帮助来访者识别、检验和矫正曲解的概念，以及作为认知基础的功能失调性想法和信念，使其学会对目前境遇进行符合实际的思考和行动，从而达到症状的减轻和行为表现的改善。是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变来访者不良认知的一类心理疗法的总称［3］。

3．2．2 音乐治疗 是系统地应用音乐的特性，通过音乐特质从而对人体产生影响，协助来访者在治疗过程中达到生理、心理和情绪的整合［4］;并调节机体细胞的兴奋或抑郁程度，最终达到改善人体功能的目的［5］。

3．2．3 松弛训练治疗 运用技巧缓解应激，使身心完好地松弛下来。一般经过6～8次训练，每次20～30 min，让来访者坐靠在沙发上，双臂放于扶手，呈随意舒适的姿势。让其体会紧张和松弛的区别，例如握紧拳头，然后松开;咬紧牙关，然后松开，再练习放松前臂，依次放松头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢［6］。按一定的程序，学习有意识地控制或调节自身的心理、生理活动，达到降低机体唤醒水平，以调整因紧张刺激而紊乱了的功能。也就是由人通过意识控制使肌肉放松，间接地松弛紧张情绪，达到心理轻松的状态。

3．2．4 沙盘游戏疗法 沙盘游戏疗法(sandplay therapy)是将分析心理学理论思想和游戏疗法技术有效整合为一体的一种心理疗法，也称作箱庭疗法或沙盘疗法［7-8］;其材料由沙箱、沙和玩具3部分组成。在治疗师的陪伴下，让来访者在玩具架上自由挑选各种沙具，在完全放松的氛围中，借助抚沙、摆放玩具的游戏形式表达内心真实的情绪和精神状态，推进内在的自我治愈和整合驱力，从而实现一种自然的心理治疗历程。

3．3 健康教育与健康促进

3．3．1 常见躯体疾病的健康教育 帮助来访者建立健康的生活习惯。例如来访者因为高血压控制不稳定引起烦躁导致睡眠质量下降，应给予解释其躯体疾病导致精神与心理失衡的关联因素，以及如何打破恶性循环与两者相互影响的方法;同时向来访者说明其疾病的诱发因素以及饮食等注意事项从而使其得到个性化的专业护理指导。

3．3．2 心理健康知识的宣教 来访者与陪伴者或家属均有不同的知识需求。根据来访原因，简单阐述引起人们情绪和行为问题的原因与人们对发生事件的解释，引导来访者明确与检验认知曲解是造成其痛苦等重大情绪问题的真正原因，从而掌握识别和矫正的方法，打破负性认知与情感、行为障碍的恶性循环，缓解来访者与陪伴者或家属的身心不适。

3．3．3 精神疾病的健康教育 告知来访者即使出院后仍需坚持药物治疗的必要性，使其学会识别精神症状及其所服药物作用，并掌握不良反应的应对方法。教会其与周围人群的对比而认识自身的言行，促进其对病态言行的控制;通过加强日常生活技能训练，养成良好的进食与服药习惯及参与适宜的娱乐活动;指导其勇敢面对社会，克服病耻感，培养一种技能与兴趣，减少对家庭的依懒性。

3．3．4 家庭照顾者的培训 告知陪伴者或家属如何做一个好的倾听者、如何交流，协助患者计划1 d的时间与活动安排，为其创造温暖的家庭环境，使其理解他对家庭的深远影响。尤其是对于未成年来访者，加强家校互动，注重社会交往、言语交流与行为动作的心理成长模式的培养。

4 结果

4．1 来访者一般资料 2014年4—12月心理疏导护理门诊共接待来访对象39例。其中男11例，女28例;年龄:18岁及以下5例、19～35岁11例、36～59岁20例、60岁及以上3例;职业:学生5例、自由职业6例、技术人员6例、公司职员13例、退休人员5例、下岗或无业人员4例;文化程度:小学4例、初高中及中专12例、大专13例、本科及以上10例;婚姻:已婚27例、未婚10例、离异2例;来访方式:陪同15例、单独24例;药物使用:精神科类5例、安眠类3例、其他躯体疾病治疗药物类7例，未使用24例;睡眠状况:正常9例、入睡困难19例、多梦3例、易惊醒3例、早醒5例;既往躯体疾病史:无27例、有12例;既往精神疾病史:无34例、有5例;情绪问题:焦虑3例、抑郁27例、不稳定9例;人际关系问题:家庭原因17例、工作压力14例、学校适应不良3例，余5例人际关系一般。

4．2 心理治疗方法及效果 39例心理疏导服务中，平均2～3次/例，20～30 min/次;康复治疗服务39例，其中沙盘游戏疗法有5例、松弛训练治疗30例、音乐治疗30例、认知治疗30例，平均4～5次/例，每次20～30 min;其中转介精神科门诊治疗4例。此外，电话咨询与健康指导10例;给予陪伴者或家属健康宣教与培训15例，平均1～2次/例，15～20 min/次。针对27例处于抑郁状态及3例处于焦虑情绪的来访者，坐诊护士运用认知行为疗法［3］;将焦点集中在来访者当前所遇到的问题上，通过与来访者的言语沟通帮助其重新树立新的合理观念，鼓励其力所能及地参加社会与家庭活动;随后在安静的诊室，让来访者坐或卧于智能音乐放松系统反馈型治疗仪上，通过音乐治疗唤起他们的愉快情绪，鼓励其倾诉心理感受;并在康复治疗师的引导下练习松弛训练，缓解人体干扰应激产生的过度焦虑、失眠等，同时教会来访者放松技巧而便于在家中练习进一步改善睡眠问题。经过2～3次心理疏导及系列音乐与松弛训练，大部分来访问题得到改善或解决，从来访初有焦虑情绪的3例减少为1例、27例抑郁情绪来访者减少为3例、9例情绪不稳定者减少为2例;19例入睡困难者改善为5例、易惊醒3例与早醒5例减少为各2例;家庭关系紧张者由16例减少到5例、工作关系紧张者从10例减少到3例;服药情况中，服用高血压等躯体疾病药物7例减少为5例小剂量服用;服用安眠药由3例减少为1例小剂量偶尔服用;服用精神科药物的5例减少为3例小剂量维持用药，主要通过来访者自我管理维持药物治疗，能达到来访者通过心理疏导与康复治疗而不用药物治疗或减少药物剂量的意愿。据报道，放松训练是缓解负性情绪的有效方式之一［9］。来访对象中18岁及以下5例来访者主要采用每周1次的沙盘游戏疗法，源于来访前有较难承受的语言表达压力，具体反映为多动与注意力差、成绩差以及孤僻等人格特质，通过沙盘游戏疗法挖掘和释放来访个体潜意识中的负性心理能量，开发其语言沟通潜能。经过3～4次治疗后，效果开始显现。最终1例厌学的小学生能坚持上学;1例成绩不合格的中学生考试合格;而3例注意力＜5 min/课的小学生上课注意力集中度提高到15 min/课以上且成绩显著提高(超过平均分)，并能与老师和同学愉快交流而不再有孤僻或无故发脾气现象，同时在家长的陪伴下坚持每天30 min的阅读。研究表明，沙盘游戏疗法对于儿童的各种情绪、行为或适应问题有一定疗效［10］。

5 讨论

5．1 心理疏导护理门诊建立的必要性 现代社会的快节奏和高压力使人们受到各种生活事件的刺激，如工作紧张、经济与婚姻危机、患病等，表现为过度焦虑与情绪激动等心理反应，由此易引起认知和自我评价障碍。而这些精神与心理问题已经引起广泛重视。研究证实，有效的心理疏导在于通过持续有效地提高来访者认知、情绪调节方式和能力，从而消除抑郁的某些症状，改善并促进睡眠［11］。因此，为了满足越来越多的人群对躯体与心理健康的需求，建立心理疏导护理门诊对于来访者得到正确的护理指导与干预有重要作用。

5．2 护士坐诊的心理疏导门诊优势 该门诊护士通过心理治疗技能使来访者了解疾病及其伴发的情志、精神问题，对树立正确生活观和生活方式、改善不良情绪与提高睡眠质量是行之有效的方法。本研究中女性为来访的重点人群;中青年更愿意接受心理疏导;来访原因以家庭、工作、学习适应不良居多;以抑郁为主要不良情绪反应，且来访者睡眠质量普遍低下。分析原因，女性在心身交互作用中出现不适能及时就诊;中青年受工作、婚姻、社交与家庭生活的影响较大，在社会与家庭支持不良或个人应对不良的情况下容易产生负性情绪。研究表明，综合医院各专科医师对于心理障碍的识别率低，治疗率更低［12］。而护理门诊服务可有效减轻住院医师和初级保健医师的工作量，并且在满足患者及时就医、提高患者满意度和降低医疗费用等方面具有明显的优势［1］。

5．3 心理疏导技术应用效果良好 心理护理是整体护理的重要组成部分，也是护理学科发展、完善和进步的标志。心理疏导可改变来访者的消极负面情绪或行为［13］。坐诊护士采用合理情绪疗法等进行倾听、分析、解答来访者的问题或困惑，容许宣泄不良情绪，唤起来访者对生活的希望而积极配合治疗，使其在遭受生活中的某些意外事件并在其最困难的时候通过与坐诊护士的有效沟通获得心理疏导服务及康复治疗，在发生负性情绪波动时得到识别、检验和矫正而有效缓解压力。

5．4 心理疏导护理服务得到延伸 我国已经成功开设多项专科护理门诊，如精神分裂症护理门诊，对进一步改善患者的精神症状与提高患者的生活质量和幸福感起到一定积极作用［14］。而护士坐诊的心理疏导门诊将医院服务延伸至院外，监控院外患者康复质量与管理难题，成为医院与社区联系的纽带。通过对来访者与陪伴者或家庭照顾者提供及时有效的护理知识与技巧，弥补了医疗工作的非连续性与健康宣教系统性的缺乏，为居民提供全面的护理服务，既是创新服务也是优质护理服务的体现。

6 小结

护理门诊的设立是高级护理实践的一种创新形式［15］。心理疏导护理门诊坐诊护士的职能与范围、服务领域已经发生很大变化，可以满足来访者多元化的需求，推动精神护理学科专业化和延伸性发展，也给从事该门诊的护士向更高层次的心理专科护士发展提供了机会，既满足了社会对于医疗卫生服务的科技型需求，也使具有不同健康需求的来访者能获得专业化健康保健服务，最终提高来访者的生命质量。

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