妊娠合并急性脂肪肝的观察与护理

韩 微，樊雅静，陈颖路，黄翠琴

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一种罕见的妊娠期并发症，其发病率为1/7 000～16 000［1］。多发生于妊娠 28～ 40 周，亦有报告在孕26周或产后立即发生。常见于妊娠35周左右的初孕妇，合并妊娠期高血压疾病、孕多胎和男胎者较易发生［2］。据报道，AFLP所导致的孕产妇及围产儿病死率分别为75%和85%。近年来，随着人们对该病认识程度的提高和早期诊断、治疗不断完善，其母婴病死率大大降低，孕妇病死率降至12．5% ～18．0%，胎儿病死率为7% ～66%［3］。早期诊断、早期治疗，及时终止妊娠和采取有效地护理计划及措施，可明显改善AFLP患者预后。为了更好地管理高危妊娠人群，减少母婴病死率，现将2008—2013年我院孕产妇救治中心成功救治的8例AFLP患者的观察及护理报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 我院产科作为上海市西南区危重孕产妇急救中心，自2008—2013年收治AFLP患者8例，年龄21～32岁，平均年龄26．4岁，平均发病孕周36+1周(31+3～38+4周)。其中，初产妇7例，经产妇1例;单胎6例，双胎2例;男胎8例(包括2例双胎共产4例男胎)，女胎2例;合并轻度子痫前期2例，合并妊娠期糖尿病2例。所有患者均无肝炎接触史和肝病史。AFLP诊断参照文献诊断标准［4］。

1．2 临床表现 所有患者均有不同程度的前驱症状，平均发病天数为7 d。无明显诱因出现纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀及上腹部不适，并伴有皮肤、巩膜黄染。8例AFLP患者中有烦渴7例，皮肤瘙痒2例，皮肤黏膜出血点1例，发热3例。8例AFLP患者中，有6例为产前入院，根据消化道症状及继之出现的黄疸，及时行实验室及影像学检查，排除其他肝病后，符合AFLP临床表现及诊断。其余2例产后转入我院，其中1例无正规产前检查，外院阴道分娩后，产后大出血，肝肾功能、凝血功能进行性恶化转入我院;另1例患者系双胎，因肝肾功能异常、凝血功能障碍行剖宫产，术中出现大出血、少尿，随即转入我院。外院转入的2例患者均有纳差、乏力、恶心呕吐等消化道症状1周，实验室检查发现转氨酶升高，高胆红素血症，血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)增加，低蛋白血症，白细胞增多，血浆凝血酶原时间(PT)及活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长，符合AFLP临床表现及诊断。

1．3 实验室及影像学检查结果 所有患者入院时均存在多脏器功能损害，包括肝、肾功能损害，凝血功能障碍，水电解质、酸碱平衡紊乱等，主要实验室检查结果:总胆红素(TBil)＞ 14 μmol/L，平均(183．8 ±116．1)μmol/L;尿酸(UA)＞340 μmol/L，平均(524．3 ±117．6)μmol/L;白细胞(WBC)＞11 ×109/L，平均(15．8±8．0)×109/L;转氨酶(ALT/AST)＞42 U/L，平均(267．0 ±161．7)U/L;肾功能(Cr)＞150 μmol/L，平均(188．6±67．1)μmol/L;凝血功能障碍(PT ＞14 s或 APTT＞34 s)平均(18．2±3．2)s，均超出正常范围。8例患者均行腹部B超检查，结果示:2例为脂肪肝，1例肝内光点分布增强，2例胆囊壁增厚毛糙，其余3例超声检查提示肝脏未见明显异常，但探及腹水。5例行腹部CT检查，3例报告为脂肪肝，1例提示胆囊壁增厚，1例提示腹水。8例患者各项肝炎病毒抗原检查均为阴性。

1．4 治疗及转归

1．4．1 治疗原则 一旦诊断或高度怀疑 AFLP，即尽快终止妊娠。分娩方式首选剖宫产，麻醉方式先局部浸润麻醉，待胎儿娩出后再实施快速诱导全身麻醉。对终止妊娠前已发生 DIC者，终止妊娠同时，输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及纤维蛋白原。终止妊娠后立即积极输注血浆、白蛋白支持，纠正凝血功能障碍;予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸护肝降酶退黄;予促肝细胞生长素促肝细胞再生，加强抗感染;给予高碳水化合物、高蛋白、低脂肪饮食，补充维生素，纠正水电解质紊乱及酸中毒。

1．4．2 治疗经过及母婴转归 除2例由外院转入的患者外，其余6例患者均于入院后8 h内终止妊娠。8例患者中，2例经阴道分娩(1例外院分娩;1例入院时宫口已开3 cm，产程进展迅速，入院至分娩时间为2 h)，其余6例(75%)均剖宫产终止妊娠。术前即发现 DIC者4例，产后出血6例，阴道流血量大于1 000 mL者4例。分娩新生儿10例，新生儿重度窒息2例，经新生儿科抢救治疗后，均痊愈出院。所有患者终止妊娠后 PT仍较终止妊娠前延长，持续约1～4 d(平均1．8 d)，经积极补充凝血因子，输注血小板后，凝血功能障碍平均于产后6 d恢复正常。8例患者中除1例阴道分娩患者因产后大出血，产后出现肝肾功能继续恶化、黄疸加深外，其余7例于产后2 d血清转氨酶均逐渐降低，平均产后1周血清转氨酶恢复到正常，平均产后2．5 d起血清TBIL、直接胆红素(DBIL)逐渐下降，平均产后1月恢复至正常。8例患者均痊愈出院，平均住院时间17 d，出院时大部分实验室检查指标恢复正常，个别指标虽未完全正常但呈好转趋势。

2 护理

2．1 观察病情，协助早期诊断AFLP AFLP早期症状、体征为非特异性，部分病例是入院后实验室检验异常进一步检查才诊断的，故早期发现、早期诊断有一定困难［5］。但是AFLP的诊断并不是无迹可寻。本组资料中，所有患者均有不同程度的消化道症状，继消化道症状后出现黄疸，并迅速加重，故对于无明显诱因突然出现恶心、呕吐、纳差乏力及伴有黄疸的孕期患者，应高度重视，护理人员须熟悉ALFP病情的特点，病变常累及多脏器，以及时发现各种异常情况的早期表现，为早诊断、早治疗提供依据。观察生命体征变化，持续床旁心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，并监测意识情况、瞳孔的变化情况;警惕肝昏迷;观察尿量、颜色，有无腹水;观察皮肤、巩膜黄染的消退情况;观察有无出血倾向。准确记录24 h出入量，按医嘱做好各类标本的采集及送检，及时正确收集护理、医疗信息及送检结果，以便协助早期诊断。

2．2 产前监护 AFLP直接威胁胎儿的生命，在疾病早期阶段，即可引起胎儿宫内窘迫甚至宫内猝死［6］。故指导孕妇产前自我监护尤为重要，定期监测胎心，必要时给予吸氧，如有异常立即通知医师，配合做好抢救及终止妊娠准备工作。

2．3 一般护理

2．3．1 皮肤护理 由于长期卧床皮肤受压，要密切注意皮肤的颜色、弹性，鼓励患者经常更换体位，保持床单整洁平整，保持皮肤清洁干燥，以免长期受压发生压疮。做好黄疸的护理，密切观察患者黄疸的变化情况，瘙痒患者注意做好皮肤护理，必要时遵医嘱使用止痒药，防止皮肤抓破造成感染。遵医嘱合理使用退黄药观察黄疸消退情况。

2．3．2 饮食护理 评估患者饮食习惯，鼓励进高热量、高维生素饮食，宜少量多餐，并要细、软、温，避免辛辣刺激性食物，避免过硬、过热、过粗的食物。病情好转时逐渐增强蛋白质的摄入。有恶心、呕吐暂停进食。另外，肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入［7］;严格限制蛋白的摄入，因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨，故每日摄入蛋白不得超过0．5 g/kg［8］。同时需保持大便通畅，减少肠毒素产生。由于患者长期卧床，或者剖宫产术后疼痛而减少活动使得肠蠕动减少，易发生便秘，应鼓励患者经常更换体位，刺激肠蠕动，必要时给予乳果糖灌肠，禁用肥皂液［9］。同时给予植物蛋白饮食，有利于排便。

2．3．3 心理护理 由于妊娠合并急性脂肪肝是妊娠期特发的、罕见的、严重的疾病，患者会产生恐惧感，因此医护人员必须重视在治疗与抢救的过程中的沟通与交流，适当地告知有关病情，列举既往治疗成功病例，增加患者对病情的了解，消除对疾病的恐惧感，并在母婴分离时，定时告知新生儿的情况，让产妇对宝宝情况有一定了解，增加产妇战胜疾病的信心，这样既能保证医疗护理工作顺利进行，又可减少医疗纠纷的发生。

2．4 用药护理

2．4．1 迅速建立静脉通路 保持静脉通路通畅，护士要熟悉药物，按照医嘱及药代动力学合理安排输液速度及顺序。掌握用药剂量、浓度、用法及时间，控制补液速度，保证药物疗效。

2．4．2 评估药物不良反应 保肝、利尿、抑酸、止血、抗菌、降黄、促肝细胞再生、抗肝昏迷、改善微循环、使用血浆、白蛋白是AFLP的主要治疗措施。护士要掌握药物的作用与不良反应，注意药物配伍禁忌，加强巡回，及时观察药物的不良反应，及时发现和处理，尤其输入大量血浆，易发生过敏反应，需确保患者的用药安全。

2．5 并发症的护理

2．5．1 出血的护理 患者肝功能均有不同程度的损害，凝血功能受到影响，常表现为出血倾向。如腹腔、会阴、切口、皮下组织等处出血。本组资料中，术前即发现DIC者 4例，产后出血 6例，阴道流血量大于1 000 mL者4例。因此，加强继发出血的观察及护理极为重要。观察皮肤有无新的出血点，淤点、淤斑要做标记，评估有无扩展，观察牙龈有无出血，注射部位有无渗血。分娩后24 h内密切注意子宫收缩情况及阴道流血情况，每30 min按压宫底1次，并持续心电监护，严密监测血压、心率、氧饱和度等生命体征变化。遵医嘱使用宫缩剂，及时补充凝血物质，预防产后出血。同时做好输血、抢救工作的准备。

2．5．2 感染的护理 感染是 AFLP最常见的并发症之一，AFLP患者机体细胞免疫、体液免疫功能全面低下，易发生各种感染，以泌尿道感染、腹腔感染、肺部感染最常见。合并感染后，常使病情恶化，甚至成为致死的原因［8］。本组资料中，发生腹腔、盆腔感染各1例，肺部感染1例。本组3例患者发生低血糖，易引起营养不良，严重贫血导致免疫力低下，极易继发感染。因此预防感染尤为重要。应选择对肾脏损害小的抗生素预防感染，适当补充新鲜血浆，白蛋白及高营养物质，增强病人抵抗力。注意保暖，避免受凉，防止呼吸道感染。观察静脉留置针周围皮肤情况，有无红肿、渗漏，防止发生静脉炎。做好患者的口腔护理、皮肤护理和会阴护理。剖宫产患者做好腹部切口换药，严格执行无菌操作。应提供单人病室，限制探视人数。加强生命体征观察，每4 h测量体温，如有体温升高，警惕是否有感染的发生。定期复查血象，及时发现感染的早期征象。每日给予口腔护理，保持口腔清洁，每天用碳酸氢钠漱口。

2．5．3 多脏器功能衰竭的护理 重症AFLP患者因急性肝衰竭导致多器官功能衰竭，涉及心、脑、肾、肺及凝血功能。同时合并多脏器功能衰竭的患者病死率高达60%以上［10］。8例患者中，2例发生多脏器功能衰竭，转入ICU全面监护，均治愈。肾脏衰竭的患者如尿量少于20 mL/h，即表示肾及腹腔器官血液灌流量不足。少尿期遵医嘱应用利尿剂，严格控制对肾有毒性的药物。多尿期维持水电解质的平衡是护理的重点。记录24 h出入量。呼吸衰竭的患者保持呼吸道通畅，做好呼吸机的维护，监测血气分析，掌握呼吸酸碱度，并根据血气分析结果随时调整呼吸机参数。同时，需密切监测中心静脉压，预防心力衰竭。中心静脉压可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对补血、补液的速度，防止心脏过度负荷及指导利尿剂的应用等，具有重要的指导参考意义。

2．6 婴儿喂养问题 ①因AFLP患者病情不允许母乳喂养婴儿，应指导家属进行人工喂养婴儿，减少患者因担心婴儿而产生的焦虑情绪;②用生麦芽泡水口服回奶，乳胀时用皮硝外敷乳房，忌用雌激素回乳。

2．7 健康宣教 指导生麦芽泡水口服回奶、乳胀时用皮硝外敷乳房方法;注意保暖，养成良好的生活习惯。出院后，注意休息，避免劳累，进食低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食，预防慢性感染性疾病等均与急性脂肪肝发病相关联的因素，遵医嘱继续服用保肝药物，门诊复查及不适随诊。

3 小结

AFLP为妊娠晚期特有的并发症，起病急剧，病情凶险，除肝脏损害外，常伴有肾、脑、胰腺等多脏器功能损害，严重威胁母婴安全。AFLP发病至分娩在1周内患者100%存活，2周以上者30%在分娩当天或次日死亡。因此，治疗原则是迅速终止妊娠及最大限度地支持治疗。立即终止妊娠可使母婴存活率明显提高，孕妇病死率显著下降，分娩方式首选剖宫产。内科综合治疗按重症肝衰竭处理，包括补液、输血、输蛋白、保肝降酶、退黄、抗感染、纠正低血糖、抗凝止血、改善微循环及营养支持等积极治疗。护理应注重早期症状的观察，积极协助尽早诊断;加强母婴监护，及早终止妊娠;加强出血、感染等并发症的观察和护理;做好心理护理、健康宣教及出院指导，预防并发症的发生。细致的病情观察和积极有效的护理是改善母婴预后的重要保障。

［1］Rajasri AG，Srestha R，Mitchell J．Acute fatty liver of pregnancy(AFLP)-an overview［J］．J Obstet Gynaecol，2007，27(3):237-240．

［2］曹泽毅．中华妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2005:546-547．

［3］Ch'ng CL，Morgan M，Hainsworth I，et al．Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales［J］．Gut，2002，51(6):876-880．

［4］Joshi D，James A，Quaglia A，et al．Liver disease in pregnancy［J］．Lancet，2010，375(9714):594-605．

［5］鲍俊翠，曹炎培，于琳．妊娠期急性脂肪肝26例临床分析［J］．中国妇幼保健，2013，28(19):3112-3114．

［6］曹云霞，孙美果．胎儿猝死的研究进展［J］．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5):266-267．

［7］尤黎明．内科护理学［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2006:242．

［8］丁薏，陈义森．妊娠急性脂肪肝26例死亡分析［J］．中华妇产科杂志，1996，31(9):558-559

［9］郑修霞．妇产科护理学［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2006:71，135-136．

［10］汪雪玲，姜秀娟．12例急性妊娠脂肪肝患者的观察与护理［J］．中华护理杂志，2008，43(4):330-332．