冠状动脉造影术的利与弊

◆文 杨焕宇 黄金 李春良 铁亮

冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。

冠状动脉造影术普及度不高

目前，冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等做出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。

冠状动脉造影术是十分安全的手术，目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0.1%。但由于对其认识不足，冠状动脉造影在我国的普及程度还不高。目前临床对冠心病的诊断多是依靠临床表现推断，主观性较强，准确率不高，甚至对那些有心慌、心悸、胸闷、胸背痛、胸前区隐痛及／或合并有高血压、糖尿病的患者，未做相应的检查就给病人轻易戴上“冠心病”的帽子，这是极不科学的，不仅十分危险有害，同时也不符合当今循证医学发展的要求。

冠状动脉造影也适用于治疗

冠状动脉造影术主要可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；并可以进行长期随访和预后评价。

以诊断为主要目的 ①不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。②不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影排除冠心病。③不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。④经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。⑤先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄＞50 岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。⑥无症状但疑有冠心病，适用于高危职业如飞行员、汽车司机、警察等或医疗保险需要。

以治疗为主要目的 临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。①稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。②不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST 段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。③对于急性心肌梗死（AMI）无并发症的患者，应考虑梗死后1 周左右择期行冠状动脉造影。对于高度怀疑AMI 而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。④无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。⑤CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块者，应行冠状动脉造影。⑥原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。⑦冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。

冠状动脉造影的并发症

冠状动脉造影的并发症不多，且并发症逐年下降，仍有冠状动脉造影引起死亡的报道。刚开展这一技术的医院和初学者，需对此予以高度重视。冠状动脉造影术并发症发生较多的为外周血管和局部出血，虽不危及生命，也应尽力避免。

部分病例有胸痛症状，经冠状动脉造影显示没有病变但血流速度明显减慢，这就是冠状动脉慢血流现象。有关研究显示，7%冠心病疑似患者进行冠状动脉造影有慢血流现象发生。慢血流患者可出现典型心绞痛症状。对于慢血流的治疗，目前临床上还缺乏有效手段。部分药物如尼可地尔对慢血流的疗效在IONA等试验中已得到肯定。

冠状动脉造影术也存在局限性。近年来，随着冠状动脉内超声显像等技术的应用，临床发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块。