阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病耳鼻咽喉科治疗进展

包亚军　樊建兴

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与心血管疾病耳鼻咽喉科治疗进展

包亚军樊建兴

【摘要】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome，OSAHS)发病率高、病因复杂，可导致全身多系统、多脏器的损害，严重危害人们的心身健康。OSAHS与心血管疾病密切相关，其机制复杂，目前尚不完全明确。临床上需要多学科综合评估制定合理的个体化综合治疗方案。

【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征；阻塞性；心血管疾病；诊断；治疗；进展

The new progress of ENT in treatment of OSAHS and Cardiovascular disease

BAO Yajun，FAN Jianxing.The 359 th Hospital of PLA，Zhenjiang 212001，China

Corresponding author：FAN Jianxing，E-mail：keeykeey@126.com

【Abstract】The obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome(OSAHS)is high incidence and complex etiology，can lead to systemic multi-system，multi-organ damage，serious harm to people's physical and mental health.It is closely associated with cardiovascular disease.Its mechanism is complex，it is not yet entirely clear.Multidisciplinary assessment of needs to develop a reasonable individualized comprehensive treatment program on clinical.

【Key Words】Sleep apnea-hypopneasyndrome; Obstructive; Cardiovascular disease； Diagnosis; Treatment; Progress

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指睡眠时上气道解剖性狭窄或生理性功能障碍，反复出现呼吸道部分甚至完全阻塞，导致呼吸暂停和通气不足，并引发睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、心脑血管疾病及多脏器损害等，严重影响人们的生活质量。近年来对OSAHS发布机制和病理生理的研究以及诊断和治疗的研究越来越得到重视。

1OSAHS与心血管疾病的相关性

OSAHS患者高血压的发病率为50%～80%，远高于普通人群的11%～12%。OSAHS与高血压有很强的相关性，目前认为OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压的患病因素之一，高血压发生和发展的重要危险因子[1-4]。研究表明，OSAHS患者夜间正常的睡眠结构被破坏，夜间间歇性低氧，交感活性增加可能是OSAHS导致高血压、心率失常、冠心病等心脑血管疾病发生机制中的关键环节[5-7]。OSAHS致心血管疾病的病理损伤核心因素是慢性间歇性低氧。这种慢性间歇低氧可产生类似缺血再灌注的损伤，促使白细胞活化，活性氧持续过量产生，产生过多的超氧化物自由基，引起各种炎症因子释放，使循环中多种炎症因子的增高，而这些炎症因子与心血管发生危险性密切相关[8]。

2OSAHS外科诊断和手术适应症

OSAHS的外科诊断包括OSAHS的类型、程度以及上气道狭窄阻塞的原因、部位和性质，在此基础上才能明确手术的适应症和手术方法，提高手术的疗效。多导睡眠监测(PSG)是手术治疗前不可缺少的诊断检查，是明确OSAHS的诊断和判断疾病的程度的唯一方法。对制定手术方法、判断手术疗效和围手术期处理至关重要。同时术前上气道狭窄或阻塞发生的部位、程度和性质对手术的设计也极其重要。影像学检查、上气道三维重建、内窥镜检查、食道上呼吸道压力监测、纤维内镜配合müller试验、睡眠监测阻塞定位仪(AG200)等检查都能提供有力的证据。通过检查判断狭窄或阻塞的部位，是单一平面还是多平面，狭窄性质是以软组织肥大或占位为主还是伴有颅颌面畸形，狭窄或阻塞程度对手术设计和判断预后也很重要。

虽然仍有观点对手术治疗OSAHS持怀疑态度，主要是“客观有效率低、易复发”，其次是不能解决患者上气道扩张肌神经肌肉功能障碍，甚至可能加重对其功能的影响。美国睡眠医学会指南提出外科手术可以作为CPAP治疗的替代方法[9]。对于不能接受CPAP治疗或者治疗失败的患者外科手术依然是非常重要的治疗方法之一。手术适应症的选择、狭窄或阻塞部位的的准确定位以及个体化的手术选择是提高手术治疗有效性的决定因素。

3OSAHS外科手术的现状和进展

OSAHS的治疗从早期单一的治疗方法到现在的多学科参与的个体化综合治疗理念的实施。主要包括：1)行为治疗：侧卧位睡姿，减肥，戒烟酒，慎用镇静剂。2)药物治疗。3)器械干预治疗：无创正压通气治疗(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)，口腔矫治器等。4)外科治疗[10-11]。

外科手术治疗作为个体化综合治疗的重要手段主要包括：外科减重手术、气管造瘘术、植入性手术、骨性气道的重建手术、软性气道的重建手术。2013年美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(The Obesity Society，TOS)、美国代谢与减肥外科协会共同发布新的减重手术临床实践指南[12]，该指南是对2008年出版指南的更新，并将减重手术更名为减重和代谢手术，标志着减重手术从单纯的减重功能阶段过渡到既减重同时又治疗代谢性疾病的阶段，是减重手术重要的里程碑。目前普遍被接受的标准术有4种：腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜胃旁路手术、腹腔镜可调节胃束带和腹腔镜胆胰转流及十二指肠转流术等。由于微创手术在术后早期的病死率及并发症的发生率方面明显低于开腹手术，因而腹腔镜手术是首选。外科减重手术最早是用于单纯肥胖的患者，近10年来开始在OSAHS的治疗中得到临床实践，由于存在手术适应症的选择、治疗有效性及患者认知度等诸多因素的影响，其临床应用前景受到很大程度的制约[13]。近年来，耳鼻咽喉-头颈外科在OSAHS手术治疗中取得了一定进展，主要在以下几方面。

3.1鼻腔、鼻咽腔通气道重建术鼻阻力是上气道阻力的主要来源，约占上气道阻力的2/3[14]。鼻腔阻塞的常见因素有肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，鼻咽部阻塞的常见因素有腺样体肥大、腺样体残体、鼻咽部两侧软组织塌陷、两侧咽鼓管间距过小等。针对鼻腔、鼻咽腔狭窄的患者，可行鼻腔、鼻咽腔通气道重建术。术前需行鼻内窥镜、CT等检查以评估患者通气道狭窄平面。可根据具体情况行下鼻甲低温等离子射频消融术、下鼻甲骨折外移术、鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、腺样体切除术等。低温等离子射频消融术是目前较先进的微创治疗耳鼻喉科疾病的方式，其刀头温度低，切割深度易控制，不易出血，对正常组织的损伤小，术后水肿轻，恢复快。Li等[15]曾总结了多项鼻腔手术治疗OSAHS的研究，发现其有效率仅有16.7%，因此不建议单独使用作为OSAHS治疗的常规手段。但目前研究表发现，鼻腔手术的实施可降低患者CPAP治疗所需的压力，提高舒适性并改善治疗依从性[16-17]。因此鼻腔、鼻咽腔扩容术可作为伴有鼻阻等鼻部症状OSAHS患者的常规前置性手术。

3.2腭咽平面气道重建术由于整个上气道中腭咽平面是唯一缺乏骨性支架的部位，从而形成了睡眠时软组织塌陷的生理基础，在睡眠时最容易发生塌陷。腭咽平面的阻塞几乎是OSAHS患者共性的上气道阻塞形态学特征[18-20]。针对腭咽平面狭窄的手术包括UPPP、H-UPPP、M-CAUP、上颌前移、软腭前移等。UPPP是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的主要手术方法，此手术是切除扁桃体及腭垂过长的软腭后缘和松弛的咽侧壁黏膜，将咽侧壁黏膜向前拉紧缝合，以达到缓解软腭和口咽水平气道阻塞的目的。UPPP短期疗效确切，但经典的UPPP手术创伤较大，术后反应较重，并发症时有发生，且远期效果不甚理想。随着多年来对手术方式的改良，手术方案从早期单纯的破坏性的咽腔扩大手术发展到现在的微创、保护功能的改良悬雍垂腭咽成形术，即H-UPPP，该手术方案完整保留功能肌肉，即腭帆张肌、腭帆提肌及悬雍垂肌，切除腭帆间隙脂肪组织[21]，保留悬雍垂，同时切除腭扁桃体。改良UPPP术式的最大特点及优点是术后完整保留了软腭及悬雍垂的功能,有效降低了传统UPPP术式术后鼻咽返流及咽部干燥异物感等的发生率，而手术疗效与经典的UPPP术式无明显差别。目前M-CAUP手术在低温等离子辅助下完成，能明显减少术中出血，且手术速度快，患者痛苦少，降低了传统UPPP手术的并发症[22-23]。合理选择手术适应症对手术疗效的提高至关重要。研究表明：在未经选择的OSAHS患者中其远期成功率仅40%[24]，UPPP联合多平面的外科手术可提高OSAHS治疗的有效率[25-27]。因此，多平面联合手术、手术与CPAP及阻鼾器相结合的个体化综合治疗方案成为OSAHS治疗的发展趋势。

3.3舌根、咽喉部狭窄的手术治疗舌咽部狭窄可源于舌体肥大、舌根后坠，下咽壁内陷和扁桃体下部增生等。具体的术式有舌骨悬吊术、Repose舌根悬吊术、舌中线消融术、淋巴组织消融或切除术、颏前徙术、下颌升支矢状劈开前移术、经颈入路舌根会厌部分切除术+舌根会厌舌骨悬吊术、双颌前徙术、颏舌肌前徙术等。舌源性咽腔阻塞可行舌部分切除术，该类手术需要在舌解剖学的基础上，把握切除的广度和深度，单独实施此类手术有效率在33.3%～79%，因此，必须从多学科的角度考虑和设计治疗步骤和方法，以期获得最佳的治疗效果。

3.4围手术期处理气道管理是OSAHS手术治疗围手术期非常重要的组成部分，由于OSAHS患者上气道本身存在解剖及功能障碍，尤其是重度的OSAHS患者，长期的低氧睡眠造成患者呼吸中枢对缺氧的反应迟钝，神经、肌功能障碍，手术导致的局部肿胀、口咽部分泌物积蓄，均可导致围手术期患者呼吸困难，甚至窒息死亡。其预防和处理措施为：1)术前正压通气治疗或预防性气管切开；2)术前忌用或禁用镇静剂；3)患者清醒状态下气管插管；4)术后留管；5)术后辅助正压通气治疗；6)如已发生呼吸困难甚至窒息，则紧急行气管切开。OSAHS合并难治性高血压的患者，手术治疗后，血压可以明显下降，特别是夜间和凌晨的血压[28]。OSAHS患者通过手术治疗，解除了不同平面的上气道梗阻后，血氧水平提高，患者能够恢复正常的睡眠结构，夜间间歇性低氧的因素被消除，与心血管发生危险性密切相关的炎症因子释放也被抑制，从而有效降低了OSASH引起的顽固性高血压患者的血压水平。

4结语

尽管CPAP是目前治疗OSAHS的一线方案，但耳鼻咽喉-头颈外科手术治疗仍然是治疗OSAHS的重要组成部分，外科治疗无论是作为CPAP治疗的前置性手术还是作为单独的治疗手段都越来越被重视。手术的方案也从早期单纯的扩大咽腔手术发展到现在的“微创、功能性手术”，更符合现代外科技术理念。随着对OSAHS发病机制以及与心血管疾病相关性研究的进步，以及手术理念和术式的不断改进，相信OSAHS的治疗一定会迎来迅速发展的明天。

参考文献

[1]Peters RW.Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease[J].Chest，2005,127(1)：15-22.

[2]Coughlin SR，Mawdsley L，Mugarza JA，et al.Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome[J].Eur Heart J，2004,25(9)：735-741.

[3]Goncalves SC，Martinez D，Gus M，et al.Obstructive sleep apnea and resistant hypertension：a cases-control study[J].Chest，2007,132(6)：1858-1862.

[4]Somers VK，White DP，Amin R，et al.Sleep apena and cardiovascular disease：an American Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee，Council on Clinical Cardiology,Stroke Council，and Council on Cardiovascular Nursing[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(8)：686-717.

[5]Sica AL，Greenberg HE，Ruggiero DA，et al.Chronic-intermittent hypoxia：a model of sympathetic activation in the rat[J].PLoS One,2010,5(6)：e11356.

[6]Pedrosa RP，Krieger EM，Lorenzi-Filho G，et al.Recent advances of the impact of obstructive sleep apnea on systemic hypertension[J].Arq Bras Cardiol,2011,97(2)：e40-e47.

[7]努尔古力·买买提，汪迎春，祖菲亚.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的动态血压变化[J].血管康复医学杂志,2011,20(4):329-332.

[8]Pack AI，Gislason T.Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease：a perspective and future directions[J].Prog Cardiovasc Dis,2009,51(5):434-451.

[9]Aurora RN，Casry KR，Kristo D，et al.Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults[J].Sleep,2010,144:1408-1413.

[10]Qaseem A，Dallas P，Owens DK，et al.Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults：a clinical practice guideline from theAmerican College of Physicians[J].Ann Intern Med,2014,161(3)：210-220.doi：10.7326/M12-3187.

[11]Cao M，Li K，Guilleminault C.Maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea treatment[J].Minerva Pneumol,2008,47:203-212.

[12]Mechanick JI,Youdim A，Jones DB，et al.Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional，metabolic，and nonsurgical patient-2013 update：cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists，The Obesity Society，and American Society for Metabolic&Bariatric Surgery[J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65:1427-1429.

[13]Schneider BE，Mun EC.Surgical management of morbid obesity[J].Diabetes Care,2005,28:475-480.

[14]陈曦,钱进,刘亮,等.单独鼻腔手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的远期疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,28(12):841-843.

[15]Li H Y，Wang PC，Chen YP，et al.Critical appraisal and meta-analysis of nasal surgercy for obstructive sleep apnea[J].Am J Rhinol Allergy,2011,111:1783-1790.

[16]Powell NB，Zonato AI，Weaver EM，et al.Radiofrequenency treatment of turbinate hypertrophy in subjects using continuous positive airway pressure：a randomized，double-blind，placebo-controlled clinical pilot trial[J].Laryngoscope,2001,111:1783-1790.

[17]Friedman M，Tanyeri H，Lim JW，et al.Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000,122:71-74.

[18]叶京英,韩德民,张永杰.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者上气道的形态学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(4):278-278.

[19]Xiao Y，Chen X，Shi H，et al.Evaluation of airway obstruction at soft palate level in male patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome：dynamic 3-dimensional CT imaging of upper airway[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2011,31:413-418.

[20]Baishe A，Maurer JT，Hormann K.The effect of hyoid suspension in a multilevel surgecy concept for obstructive sleep apnea[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134:856-861.

[21]Sher AE，Schechtman KB，Piccirillo JF.The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep,1996,19：156-177.

[22]陈雄,孔维佳.改良等离子辅助下的悬雍垂腭咽成形术治疗重度OSAHS[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,25(20):929-932.

[23]陈雄,肖英.低温等离子辅助悬雍垂腭咽成形术与常规手术并发症的比较OSAHS[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(2):101-105.

[24]Toraldo DM，De Nuccio F，Nicolardi G，Fixed-pressure NCPAP in patients with obstructive sleep apnea(OSA)syndrome and chronic obstructive pulmonary disease(COPD):a 24-month follow-up study.Sleep Breath，2010,14：115-123.

[25]Yin SK，Yi HL，Lu WY，et al.Genioglossus advancement and hyoid suspension plus uvulopalatopharyngoplasty for severe for OSA[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2007,136:626-631.

[26]张庆泉.多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].山东大学耳鼻咽喉眼杂志，2007,21(4):289-293.

[27]Handler E，Hamans E，Lu WY，et al.Tongue suspension：an evidence-based review and comparison to hypopharyngeal surgery for OSA[J].Laryngoscope，2014,9:303-308.

[28]张秋,洪苏玲.悬雍垂腭咽成形术对OSAHS患者难治性高血压的影响[J].中国老年学杂志，2013，11(33):5348-5349.

·信息·

声明

近期有作者反映，有人假借《世界睡眠医学杂志》编辑部的名义从事征稿活动，扰乱了正常的投稿、出版秩序，影响了《世界睡眠医学杂志》的声誉。

《世界睡眠医学杂志》编辑部郑重声明，本刊从未与任何公司或个人签订组稿合作协议，凡冒用《世界睡眠医学杂志》编辑部名义征稿的中介机构均未获得《世界睡眠医学杂志》编辑部的任何许可，其工作人员均非我刊工作人员，与之相关的经济与法律关系与《世界睡眠医学杂志》编辑部无关。均属违法行为，《世界睡眠医学杂志》编辑部将依法保留追诉权。

《世界睡眠医学杂志》投稿邮箱：sjsmyx@vip.126.com

地址：北京市西城区广安门内广义街5号广益大厦A座406

邮政编码：100053

咨询电话：010-83114725

网址：http://www.sjsmyxzz.com:8080

编辑部QQ号：2867653989(睡眠医学)

·睡眠医学讲座·

作者单位：100053北京，中国中医科学院广安门医院睡眠医学科