α-干扰素治疗慢性乙型肝炎疗效预测因素研究进展

【摘要】α-干扰素主要通过抑制病毒复制和调节免疫功能而发挥抗病毒作用。在实际临床应用中，α-干扰素治疗慢性乙型肝炎的总有效率仅为30%～40%。研究发现，宿主血清丙氨酸氨基转移酶水平、肝脏病理学损害程度、机体免疫状态、遗传背景以及病毒基因分型、病毒变异、血清HBV DNA、HBsAg、HBeAg、HBcAb水平可以预测干扰素的疗效。采用多因素联合对α-干扰素疗效进行预测，可以优化治疗、提高疗效，以获得最大价格效益比。

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.05.032

作者单位：230031合肥市　安徽医科大学附属解放军临床学院/第105医院感染病科

第一作者：郭远，女，25岁，硕士研究生。E-mail:guoyuanfsmy@163.com

通讯作者：陈从新，E-mail：congxinc@aliyun.com

（收稿：2015-03-09）

Factors predicting the efficacy of interferon- alpha efficacy in treatment of patients with chronic hepatitis B

Guo

Yuan，Chen Congxin. Department of Infectious Diseases，105th Hospital of PLA，Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230031，China

【Abstract】　Interferon-alpha（IFN-α）plays a antiviral role mainly through inhibiting virus replication and regulating immune function. In clinical practice，the effective rate of IFN-αtreatment in patients with chronic hepatitis B（CHB）is only 30% to 40%. There are many factors，such as serum alanine aminotransferase（ALT）level，hepatic pathological status，immune function，genetic background，and viral genotype，virus mutation，serum level of HBV DNA，HBsAg，HBeAg and HBcAb，which can predict the efficacy of IFN-αtherapy. We should take a variety of factors into consideration when we predict the efficacy of IFN-αtreatment in order to optimize the therapy regimen and to improve the viral response.

【Key words】Chronic hepatitis B；Interferon-alpha；Efficacy predicting

慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B，CHB）是我国的高发传染病，病情可逐渐进展为肝硬化、肝癌和终末期肝病。抗病毒治疗可延缓病情进展，降低CHB晚期并发症。目前，临床用于抗病毒治疗的药物主要有α-干扰素（Interferon- alpha，IFN-α）和核苷（酸）类似物（Nucleotide Analogues，NAs）两大类。IFN-α治疗疗程有限、有机会获得治疗后持续的病毒学应答，拥有更高的HBeAg或HBsAg血清学转换率，但副作用多，需要皮下注射，且价格昂贵。虽然患者对NAs治疗的依从性较好，但需要长期、甚至终身服药，且病毒耐药是临床最棘手的难题之一。抗病毒治疗的关键在于在适当的时机选择合适的抗病毒药物治疗。由于各种指南在细节方面存在差异，抗病毒治疗方案的选择仍较为灵活，需根据患者具体情况进行分析。了解IFN-α治疗CHB疗效的预测因素，有助于选择适合的患者和治疗时机，对治疗不应答的患者也能及时调整治疗方案。国内外临床医师对IFN-α治疗CHB疗效的预测因素进行了深入研究，也一直致力于寻找更有价值、更实用的新预测指标。

1　宿主因素

1.1血清丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）水平　血清ALT水平能够灵敏的反映肝细胞炎症活动程度，间接反映宿主免疫功能，成为预测IFN-α应答的一个重要因素。国内外研究发现，基线ALT水平是IFN-α疗效的独立预测因素，基线ALT水平越高，病毒完全应答率越高。在不超过10倍正常上限的情况下，ALT>5倍正常上限者．其48周血清学应答率明显升高。除了治疗前ALT水平，治疗期间ALT明显增高也是预测IFN-α应答率高的因素之一。但是随着抗病毒药物起效，转氨酶逐渐下降，有研究显示IFN-α治疗第2个月末ALT水平较用药前下降超过50%的患者对于IFN-α有良好的反应。这表明基线ALT水平高，且血清ALT水平在IFN-α治疗早期显著升高，而在后续的治疗过程中又能迅速降低的患者会取得更好的疗效。因此动态观察治疗初期反应对于IFN-α疗效预测具有重要意义。但需注意在用药前及用药期间停对转氨酶有影响的其他药物。

1.2肝组织病理学改变　肝组织炎症重的原因是机体细胞免疫功能处于激活状态，肝细胞受到攻击，炎症活动明显。因此肝组织的炎症分级可以直接反映患者免疫水平。治疗前肝组织的炎症程度是IFN-α抗病毒疗效的重要预测因素。治疗前肝穿刺组织学炎症评分（HAl评分）≥10分者，可获得较高的HBeAg消失率和HBeAg血清学转换率 [1]。占国清等 [2]对50 例CHB患者应用IFN-α抗HBV治疗前进行了肝组织活检，结果分析发现中、重度患者的有效应答率明显高于轻度患者。除了肝脏高炎症程度外，纤维化程度低也是IFN-α治疗应答率高的主要预测因素。杨正德等 [3]以IFN-α治疗结束时HBV DNA转阴为标准，纤维化分期S 0、S 1、S 2、S 3、S 4的患者应答率分别为100%、72.2%、46.7%、14.3%、0.0%。

1.3机体免疫状态　调节性T细胞（Treg）和程序性死亡受体-1配体/程序性死亡受体-1（PD-L1/PD-1）是重要免疫负性调节细胞和分子。辛杰晶等 [4]的研究发现，CHB患者外周血Treg与HBV DNA水平正相关，与ALT水平无明显相关性，在IFN-α治疗完全应答组Treg水平下降最为显著；而外周血单核细胞PD-L1表达与肝脏炎症呈正相关，与HBV DNA无明显相关性，其在完全应答组中表达水平显著下降。提示外周血Treg或单核细胞PD-L1表达水平的变化能影响IFN-α抗HBV的疗效，可作为疗效预测的免疫学指标。

NKT细胞是近几年新发现的第4种淋巴细胞，肝脏内存有大量能高效调控机体免疫反应的NKT细胞，其在HBV感染中的抗病毒作用已得到肯定。研究发现IFN-α治疗获得完全病毒学应答者NKT表达水平明显高于无病毒学应答者，也高于部分病毒学应答者，检测NKT表达水平可用于预测IFN-α抗病毒疗效，以及预测出现病毒学应答或血清学转换的概率 [5]。

IFN刺激基因（ISG）和泛素特异性蛋白酶18（USPl8）对HBV躲避天然免疫及抵抗干扰素作用方面起着重要作用。USPl8高水平表达的CHB患者在IFN-α治疗后期容易应答不佳，可作为IFN-α疗效的早期预测依据。Xiao C et al [6]发现，无应答组高表达包括USPl8在内的ISG基因但免疫相关基因表达受抑制。Zhu Y et al [7]对IFN-α治疗前CHB患者肝组织免疫组化发现，ISGl5和MxA蛋白在无应答组高表达于肝细胞内，而应答组主要于Kupfer细胞内表达，表明ISGl5 和MxA蛋白表达的细胞特异性也与CHB患者IFN-α疗效相关。

IFN-α可通过调节Th1/Th2细胞因子表达水平来发挥治疗作用。白细胞介素（IL-12）具有促进Thl产生，抑制Th2产生等作用。马为民等 [8]研究表明，完全应答者的IL-12水平在治疗前及治疗过程中均显著高于无应答者，且完全应答者疗程中IL-12增高的峰值超过基线水平3倍以上者占93%，明显高于无应答者（仅占3.3%）。与IL-12相反，IL-10是作为Thl强效抑制剂而起作用。高血清IL-10水平会影响IFN-α疗效，应答者IL-10水平低于无应答者。

干扰素γ诱导的单核因子（CXCL9）在CHB炎症发作期发挥了重要作用 [9]。Lee IC et al [10]研究发现CHB患者在IFN-α治疗前CXCL9>80pg/ml可以预测持续病毒学应答，且CXCL9在HBV DNA<2.5×10 7IU/ml的HBeAg阴性CHB患者中预测效果更好，阳性预测值（Positive predictive Value，PPV）可达64.3%。提示治疗前CXCL9水平可以帮助选择对IFN-α应答的CHB患者，尤其是在低病毒载量的HBeAg阴性患者中。

IFN-α属于异性蛋白，在治疗过程中可产生中和抗体。刘劲阳等 [11]研究结果显示，IFN-α中和抗体可导致IFN-α治疗失败，血清HBV DNA含量在IFN-α中和抗体阳性组的治疗前、后无显著性差异，而在IFN-α中和抗体阴性组则有显著性差异。

1.4宿主的遗传背景　宿主的遗传背景亦可影响机体对IFN-α的应答。Tseng TC et al [12]发现HLA-DPA1 rs3077G/G基因型患者有更高的HBeAg血清学转换率。Wu X等 [13]研究表明OAS基因单体型G-T-G-A与IFN-α低应答率有关。黄雁翔等 [14]发现MxA启动子-88位点杂合体GT型的持续应答率显著高于GG和TT型。King JK et al [15]研究显示eIF-2α调控区域reg2的#51056A/G杂合体基因型与IFN-α低持续应答率有关，MaX启动子区域nt-88#528G/T杂合体基因型与IFN-α高持续应答率有关。

因IL28B基因多态性与慢性丙型肝炎IFN-α疗效有关，近几年关于它在CHB患者IFN-α治疗中作用的研究越来越多。Lampertico P et al [16]发现IL28B基因多态性与接受IFN-α治疗的D型HBeAg阴性CHB患者的HBsAg清除密切相关。Lucio Boglione L et al [17]研究表明，IL28B基因多态性与HBeAg阴性CHB患者对聚乙二醇干扰素α（Peginterferon alfa，PEG-IFNα）治疗反应不同有关，rs12979860CC可预测病毒学应答和血清学应答，而rs8099917TT只能预测病毒学应答。也有研究没有发现IL28B基因多态性与HBeAg血清转换或HBsAg血清清除之间的关系，提示两者之间即使存在关联，也比在慢性丙型肝炎中观察到的关系弱 [18]。最近，一项meta分析指出，IL28B基因多态性与CHB患者IFN-α应答之间的关系尚未确定，还需要大样本同质病人的研究，在此之前，临床实践可推荐应用遗传学基因检测来预测疗效 [19]。

国内一项研究报道，IPS -1基因3个SNP位点rs2326369、rs6515831、rs2464多态性与汉族人群HBeAg阳性CHB患者对PEG-IFNα的应答密切相关，rs2326369CC型是PEG-IFNα低应答率的独立预测因素，rs6515831TT型和rs2464CC型是PEG-IFNα高应答率的独立预测因素 [20]。由于总样本数相对有限，研究结果具有一定的局限性，仍需要进一步扩大样本量来对其准确性进行验证。

1.5其它　对于性别、年龄、家族史、病程等因素，目前大部分研究结果都显示女性、小于30岁、非母婴传播、病程短的CHB患者能获得更好的IFN-α治疗效果。

2　病毒因素

2.1基因分型及病毒变异　HBV已发现有A～I9个基因型，欧美地区多为A、D型，而我国以B、C基因型流行为主。HBV基因型与IFN-α疗效有关，基因型A比基因型D的疗效好，而基因型B对IFN-α的疗效优于C型。一项国际多中心研究显示，HBV基因A、B、C、D型的HBeAg清除率分别为47%、44%、28%、25%，HBsAg清除率则分别为14%、9%、3%、2%。在随后的3年长期随访发现，取得HBeAg清除的A、B、C、D基因型HBV感染者中，HBeAg持续阴性者分别占96%、86%、67%、76%，同时获得HBsAg清除者则分别占58%、14%、0、6% [21，22]。这表明A和B基因型HBV感染患者在IFN-α治疗中更易获得持续性HBeAg清除，且在长期随访中有更高机会出现HBsAg清除。也有研究指出，在IFN-α治疗过程中，A、B基因型比C、D基因型感染者有更显著的HBsAg水平下降 [23]。最近一项研究显示，HBeAg阳性CHB患者在IFN-α治疗早期（3个月），基因B型感染者的HBeAg血清学转换率高于基因C型，差异有统计学意义。而基因B型感染者在治疗后随访24周时的血清学转换率高于基因C型，HBeAg血清学转换发生的时间也早于基因C型，但差异无统计学意义 [24]。

HBV基因的变异也可能影响IFN-α的应答。HBV存在多种突变形式如前C区（PC）A1896突变、X基因的基本核心启动子（BCP）T1762-A1764突变，这部分CHB患者对IFN-α的应答较野生株感染者低，且持续效应差。一项全球随机试验共214名HBeAg阳性CHB患者接受PEG-IFNα治疗52周，根据治疗前是否检测到PC/BCP突变分为野生株组与突变株组，结果显示野生株组患者比突变株组有更高的基线HBV DNA、HBeAg和HBsAg水平，而在治疗后随访26周时更有可能获得HBeAg清除、HBV DNA<1000拷贝/ml及HB－sAg清除。且野生株组获得HBeAg清除者在长期随访中有78%HBV DNA低于检测下限，61%获得HBsAg清除，而在突变株组则分别为26%和15%。分析得出治疗前为野生株感染者是IFN-α应答与HBsAg清除的独立预测因素。检测到PC 和/或BCP突变的非A基因型感染者的应答率低，并非PEG-IFNα治疗的最佳人选 [25]。

2.2血清HBV DNA载量及肝组织HBV cccDNA水平　HBV的复制水平与IFN-α疗效显著相关。治疗前低水平复制的CHB患者对IFN-α的应答率较高，HBV DNA小于2×10 5IU/ m1是HBeAg血清学转换的预测因素 [26]。Lee IC et al [10]的研究显示，基线HBV DNA<2.5×10 7IU/m1可以预测持续病毒学应答（Sustained Virologic Response，SVR）。IFN-α治疗早期出现低血清HBV DNA载量的患者对IFN-α的疗效较好。12周时HBV DNA降至<20000IU/ml，HBeAg阳性CHB有50%的机会出现HBeAg血清学转换，HBeAg阴性CHB则有50%的机会出现SVR [26]。而24周时HBV>2×10 8IU/m1对于HBeAg血清学转换的阴性预测值（Negative Predictive Value，NPV）为86%。IFN-α治疗早期血清HBV DNA下降幅度对IFN-α的疗效有预测价值。Lee IC et al [10]就指出，在IFN-α治疗12周时，HBV DNA下降大于10%可以预测SVR。安宝燕等 [27]的研究结果分析指出，治疗24周HBV DNA降幅与治疗应答有关，同样，治疗24周HBV DNA水平在Logistic回归分析中也是与SVR有关的独立变量。

HBV cccDNA在感染过程中可形成微型染色体在细胞核内稳定存在。肝组织HBV cccDNA是复制模板，在肝细胞内持续存在是HBV抗病毒治疗停药后复发的重要原因。故HBV cccDNA的动态监测可作为抗病毒疗效判断的理想指标。戚园等 [28]用PEG-IFNα治疗HBeAg阳性CHB48周，结果发现IFN-α抗病毒治疗停止24周后发生HBeAg血清转换的患者其治疗24周时肝组织HBV cccDNA水平明显低于未发生血清转换者。Takkenberg B等 [29]的研究显示，HBeAg阳性CHB患者治疗结束时的肝组织HBV cccDNA水平和肝组织总HBV DNA水平是SVR的预测因素。

2.3血清HBsAg水平　血清HBsAg水平可以反映肝细胞中HBV cccDNA的转录水平，可作为评价病毒复制水平的血清标志物。近年来认为动态监测血清HBsAg水平在预测CHB患者抗病毒治疗应答，尤其是血清HBsAg清除方面比血清HBV DNA更有价值。尽管有些小样本研究认为基线HBsAg水平与SVR相关，但大样本研究并不支持此结论。

治疗早期HBsAg水平快速而显著下降与HBeAg血清学转换、SVR及HBsAg清除率相关。NEPTUNE研究观察到，治疗12周和24周时HBsAg水平≤1500 IU/ml的患者持续应答率最高，PPV分别为58%和57%，而HBsAg水平1500～20000 IU/ml的PPV分别为42%和35%，若HBsAg水平> 20000 IU/ml则不会获得持续应答 [30]。Sonneveld MJ et al [31]收集了3项全球性研究共803名HBeAg阳性患者PEG-IFNα治疗的资料，显示基因A或D型感染者治疗12周时HBsAg没有下降则应答率低（NPV为97%～100%），基因B或C型感染者则为治疗12周时HBsAg>20000 IU/ml（NPV为92% -98%）。无论何种基因型感染者，治疗24周时HBsAg> 20000 IU/ml几乎都对治疗无应答（应答与HBsAg清除的NPV分别为99%和100%）。表明HBsAg水平是PEG-IFNα应答强有力的预测指标。治疗12周时不同基因型的终止治疗标准不同，而治疗24周时HBsAg>20000 IU/ml的所有患者都应终止治疗。Moucari R et al [32]对应用PEG-IFNα治疗的HBeAg阴性CHB患者的研究显示，治疗12周和24周时HBsAg下降超过0.5和1log10 IU/mL，其对SVR的PPV分别为89%和92%，NPV分别为90%和97%。

IFN-α治疗结束时HBsAg水平能预测长期随访中HB－sAg清除。Brunetto MR et al [33]的一项HBeAg阴性基因D型患者接受PEG-IFNα治疗48周的研究显示：治疗48周时HBsAg水平<10 IU/mL的患者在3年随访中有52%发生HBsAg消失，而HBsAg>10 IU/mI的患者发生HBsAg消失的只有2%。有研究显示，HBeAg阴性CHB患者治疗结束时表达HBsAg阳性肝细胞比例小于7.5%是SVR强有力的预测指标 [29]。治疗结束24周时的血清HBsAg水平对IFN-α治疗的远期疗效也有预测价值。Sonneveld MJ et al [23]的研究显示，HBeAg阳性CHB患者经48周PEG-IFNα治疗，取得联合应答者的血清HBsAg水平显著下降，在治疗后24周时HBsAg水平<1000 IU/ml者很有可能在3年的长期随访中持续应答及获得HBsAg清除。Rijckborst V et al [34]的研究发现，HBeAg阴性CHB患者在48周的PEG-IFNα治疗结束后随访第24周时血清HBsAg≤350 IU/ml的近期应答者全部在为期2年的长期随访中持续应答，而血清HBsAg>350 IU/ml的近期应答者有70%出现复发。这意味着延长Peg-IFNα治疗疗程或许可使患者获益。

有专家认为HBsAg联合HBV DNA下降是接受PEG-IFNα治疗SVR的最佳预测指标。HBsAg无下降且HBV DNA下降幅度<2log10 IU/ml似乎是无应答的预测因素 [26]。一项罗马研究显示，治疗12周时，HBV DNA减少量大于或等于2log10IU/mL同时伴有HBsAg下降对SVR的PPV 为80%，而HBV DNA减少量小于2log10 IU/mL同时HB-sAg无降低则对SVR的NPV为85.71% [35]。

2.4血清HBeAg水平　对于HBeAg阳性患者，治疗过程中动态监测HBeAg水平对HBeAg血清学转换的预测效果优于血清HBsAg及HBV DNA定量测定 [36]。基线HBeAg水平与治疗48周时HBeAg血清学转换有关 [37]。治疗12周和24周时HBeAg水平及降幅也与48周时HBeAg血清学转换高度相关。一项大规模、随机、国际多中心的临床研究显示，PEG-IFNα-2a治疗24周时HBeAg<10PEIU/ml的患者有52%取得HBeAg血清学转换，而HBeAg>100PEIU/ml的患者仅有4%取得HBeAg血清学转换 [38]。Ma H et al [39]指出，PEG-IFNα治疗12周时血清HBeAg水平17.55PEIU/ml对48周时HBeAg血清学转换的PPV和NPV分别为38%和95%，24周血清HBeAg水平8.52PEIU/ml则分别为44%和100%，是HBeAg血清学转换强有力的预测指标。纪永健等 [40]的研究也显示，PEG-IFNα-2a治疗24周时，HBeAg水平下降>2log10 S/CO者可获得较佳疗效。

2.5血清HBcAb水平　基线HBcAb定量水平或许可作为预测PEG-IFNα疗效的新指标。最近一项多中心临床研究结果显示，HBcAb水平是HBeAg阳性CHB患者预测PEG-IFNα治疗应答的良好指标。在接受48周PEG-IFNα治疗的CHB患者中，基线HBcAb水平是与病毒学应答、血清学应答及联合应答独立相关的唯一参数，治疗随访终点的应答者具有更高的基线HBcAb水平，基线HBcAb水平>30000IU/ml者能更显著的抑制HBV DNA及HBeAg水平 [41]。

3　结语

影响IFN-α疗效的因素众多，全面考虑宿主、病毒各方面预测指标有助于提高IFN-α治疗疗效。治疗前综合分析患者性别、年龄、遗传学背景、肝脏病理情况、HBV基因型、血清ALT、HBV DNA、HBeAg、HBcAb水平及免疫学指标情况，选择适合IFN-α治疗的CHB患者。在IFN-α治疗早期动态监测血清ALT、HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平变化情况，12周或24周时评估患者应答情况，预测IFN-α治疗效果，决定后续治疗方案。对疗效不佳的患者可终止IFN-α治疗或加用NAs优化治疗。IFN-α治疗48周时定量测定HBeAg 和HBsAg水平，对未达到HBeAg血清学转换或HBsAg水平较高的患者可适当延长治疗疗程，以提高SVR及血清HB-sAg清除率。目前对于早期进行疗效评估的时间点及各指标的临界值选择尚未达成统一意见，还需要更多大样本、多中心的随机对照研究将各预测指标量化及标准化。建立完善的IFN-α抗病毒治疗的预测评分系统，为CHB患者制定最佳的个体化治疗方案。