鼻内镜下两线减张鼻中隔成形术的诊疗体会

蒋晋安，王娟利，张少强(西安医学院第一附属医院耳鼻喉科，西安 70077;陕西中医学院第二附属医院耳鼻喉科;西安交通大学医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科)

鼻中隔偏曲为耳鼻咽喉科常见病，可以导致鼻出血、鼻塞、头痛头昏等临床症状，同时与鼻-鼻窦炎的关系非常密切［1，2］。故对于临床症状明显的患者，应主张早期手术治疗。目前国内主要以经鼻内镜三线减张鼻中隔成形术为主流。我科近年来根据三线减张鼻中隔成形术的理论基础，对于偏曲位于中隔软骨前下端或后方的棘/嵴突，在原有的手术基础上加以改进，采用两线减张鼻中隔成形术，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选用我科2011-04～2013-04收治随访资料完整的行鼻内镜下两线减张鼻中隔成形术患者80例，所有患者均无鼻部手术史，其中男45例，女35例;年龄18-55岁，平均35.3岁;病程1-20年，平均5年。鼻中隔偏曲致不同程度鼻塞，影响正常工作、生活者60例;致头痛者10例;致反复鼻出血者10例;伴过敏性鼻炎者15例;伴慢性鼻-鼻窦炎者20例;伴鼻息肉者10例。全部患者术前经鼻内镜检查以及鼻窦CT冠状位或轴位扫描确认为鼻中隔偏曲，其中中隔软骨前下方偏曲45例，偏曲呈棘/嵴突35例。

1.2 手术器械及设备

使用德国狼牌鼻内镜及其配套手术器械。

1.3 手术麻醉方法

对于单纯鼻中隔偏曲患者采用局麻加表面麻醉，对于合并鼻息肉鼻窦炎的患者，考虑手术时间及病变范围，多采用全麻下手术。局麻患者用1%丁卡因和0.1%肾上腺素混合液棉片收缩鼻腔黏膜，全麻患者可用注射用盐水和0.1%肾上腺素混合液棉片收缩鼻腔黏膜。无论局麻或全麻，切口前均以1%利多卡因液加适量0.1%肾上腺素液于鼻中隔切口处行局部浸润麻醉，棘/嵴突处上、下方亦给予黏膜下浸润麻醉。

1.4 手术方法

于左侧鼻腔皮肤与黏膜交界处做一自鼻底向上方的“L”形切口，切开黏软骨膜，于鼻内窥镜直视下自黏软骨膜下方紧贴鼻中隔软骨分离左侧黏软骨膜及黏骨膜，向后上至筛骨垂直板及犁骨的后上部，向后下至鼻中隔软骨下端、上颌骨鼻嵴与犁骨接合处。若遇棘/嵴突，只分离其上下方黏骨膜。减张第一张力线:剥离子轻轻压开鼻中隔软骨后端与筛骨垂直板连接处骨缝，自骨缝处分离对侧黏骨膜，鼻甲剪将筛骨垂直板处骨质条形切除后取出。减张第二张力线:用黏膜刀从筛骨垂直板至鼻中隔软骨前缘水平切开，自切开处分离对侧下方黏软骨膜，用黏膜刀插入鼻中隔软骨下方与上颌骨鼻嵴连接处之骨槽中，沿骨槽“摇门式”切除软骨条［3］。棘/嵴突处理:先分离棘突或嵴突对侧黏骨膜以保证对侧黏膜完好，棘突或嵴突处上、下采用两隧道法分离黏骨膜，避免直接分离偏曲顶端，分离后用鼻甲剪沿骨嵴上、下作前宽后尖“楔形”剪开并孤立棘突或嵴突，以解除其张力，用中隔剥离子自其下端向对侧及上方推移以分离顶端黏骨膜，并使后端骨折，完整游离棘突或嵴突后再行取出，若遇鼻底较厚骨质无法用剪刀剪断者，可用咬骨钳夹持偏曲部位下方并向对侧折断，充分减张后，再行切除。根据具体情况，向下凿除偏曲的上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴。回复左侧鼻中隔黏膜，间断缝合黏膜切口2-3针。合并鼻甲肥大者行下鼻甲骨折外移术，并酌情用鼻动力系统行部分切除术;伴过敏性鼻炎者行双侧中鼻甲部分切除术;合并慢性鼻窦炎、鼻息肉的患者同期行鼻内镜下鼻腔鼻窦手术。术毕于双侧鼻腔对称填塞膨胀海绵。48 h后将填塞物拔除，偏曲侧膨胀海绵可延至72 h后取出。术后给予预防感染等对症治疗。

1.5 疗效评价

术后2个月对所有患者进行随访，根据手术前、后鼻中隔偏曲所致临床症状的改善情况进行评估。评价标准［4］如下:①治愈:鼻中隔矫正满意，引起鼻部疾病的诱因解除，症状消失;②好转:鼻中隔矫正满意，自觉症状较术前减轻，鼻塞由持续性转化为交替性，或变应性鼻炎、鼻出血等症状发作频率减少;③无效:鼻中隔矫正不满意，鼻腔通气未改善，症状无好转。

2 结果

术后随访2-12个月。65例(81.3%)治愈，鼻塞、头痛、鼻出血等症状缓解。15例(19.7%)好转，症状较术前减轻。所有患者均一次手术成功，均无外鼻畸形、鼻梁塌陷、鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、脑脊液鼻漏、鼻中隔摆动及鼻腔粘连等并发症发生。

3 讨论

鼻中隔偏曲为耳鼻喉科常见疾病之一，其主要症状为鼻塞、鼻出血、头痛，部分患者伴有过敏症状。对于临床症状明显或考虑偏曲影响鼻窦引流的患者，主张早期手术治疗。鼻中隔偏曲矫正手术是通过切除偏曲的部分鼻中隔软骨或骨质来恢复鼻中隔正常形态［5］。传统的鼻中隔手术因术中切除了大部分鼻中隔软骨，容易导致外鼻塌陷、鼻中隔扇动、甚至鼻中隔穿孔等并发症出现［5］。现多已被内镜下鼻中隔手术所取代。鼻内镜下的中隔手术方式主要是鼻中隔成形术［6，7］，其方法很多。2009年韩德民等［8］根据鼻中隔解剖特点及其生物力学规律，设计了三线减张鼻中隔成形术，即将鼻中隔软骨前端、鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处、鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴接合处给以条形切除。国内近年已有较多文献报道，该术式的优势已日益凸显，成为鼻中隔偏曲矫正术的主流。

笔者在临床实践中发现，对于偏曲位于前下方或者后端有棘/嵴突的鼻中隔偏曲患者，由于鼻中隔软骨前端无明显张力，故术中不需行该处的减张，不需切除前端部分软骨条。术中只需将鼻中隔软骨下方及后端与筛骨垂直板连接处两处给以条形切除即可。因术中只行两处减张，故称为两线减张鼻中隔成形术。该手术的优点为:①极大地缩短了手术时间，由于术中不需行鼻中隔软骨的第二切口，不需行对侧黏软骨膜的剥离，因此缩短了手术时间，尤其对于合并有鼻窦炎或鼻息肉的患者，节省了宝贵的手术时间，有利于术者后期从容地处理鼻腔残余病变。②防止对侧黏软骨膜的损伤，减少了并发症的发生。由于术中不需行对侧黏软骨膜的大块分离，减少了黏软骨膜的损伤，对于防止术后鼻腔粘连及术腔的恢复具有积极的意义。③由于该术式为三线减张鼻中隔成形术的改良，亦符合鼻中隔的生物力学规律，故手术可以达到与三线减张鼻中隔成形术同样的效果。

两线减张鼻中隔成形术要取得良好的效果，笔者认为应注意以下几点:①注重手术适应证的选择，该术式适合偏曲位于前下方或者后端有棘/嵴突的鼻中隔偏曲患者，对于“C”型、“S”型或者鼻中隔软骨前端的不规则偏曲，笔者认为仍需行三线减张鼻中隔成形术，减张鼻中隔软骨前端，并根据具体偏曲情况进一步处理，方能达到满意的效果。②棘/嵴突的处理，对于棘/嵴突处的黏膜不去分离，因此处黏膜张力很大，强行分离必破无疑。应先分离棘/嵴突对侧黏膜以保证其完整性，在棘突或嵴突上下进行两隧道分离，然后楔形剪断，前端较宽，两剪开线向后交汇成一楔形，在分离棘突或嵴突时向对侧及上方稍用力按压便很容易将楔形顶端离断，达到减张的目的，从而更易于分离最顶端黏膜，保证黏膜的完好，但此时应注意对侧黏膜的保护，防止骨折端刺穿对侧黏膜。下端较硬骨质可用咬骨钳咬断。对于较大的棘/嵴突，亦可用鼻甲剪自其起始部垂直剪断后分块取出。由于是在无张力的条件下操作，可最大限度地保证黏膜的完整性。③术中用黏膜刀从筛骨垂直板至鼻中隔软骨前缘水平切开时，应防止对侧黏膜的损伤，这对于保证黏膜的完整性，防止术后中隔穿孔等并发症的发生具有重要的意义。④偏曲的上颌骨鼻嵴、腭骨鼻嵴应在最后给以凿除，因此处极易出血，如先期处理可致较严重出血，使后端棘/嵴突处理变得很棘手。

综上所述，两线减张鼻中隔成形术可极大地缩短手术时间，减少黏软骨膜的损伤，并可达到与三线减张鼻中隔成形术同样的效果，操作简单易学，值得临床推广。但应注意手术适应证的选择、术中注意棘/嵴突的处理、注意黏膜的保护等，方能收到满意的疗效。

［1］李铁柱，杨迈.鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性探讨［J］.中医临床研究，2010，2(3):25，30.

［2］顾兆伟，曹志伟，王韫秀.鼻中隔偏曲与慢性鼻-鼻窦炎相关性分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14(4):301-302.

［3］周诗侗，王明婕，崔振英，等.鼻内镜下三线减张法及楔形切除棘/嵴突矫正鼻中隔偏曲［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(15):854-855.

［4］孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.2版.北京:人民军医出版社，1998:602.

［5］孙晓鹏，宋晖，骆平莉，等.鼻内镜下鼻中隔骨棘四方剥离无张力卸除术式探讨［J］.陕西医学，2013，42(11):1515-1516.

［6］孙本路，舒继红.鼻内镜下三线减张法鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲46例疗效分析［J］.蚌埠医学院学报，2010，35(8):784-785.

［7］潘炽敏.鼻内镜下鼻中隔成形术［J］.中国内镜杂志，2008，14(4):436-437.

［8］刘锋，周水淼，彭瑜.鼻内镜下行局限性鼻中隔成形术130例［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，7(4):266-267.

［9］韩德民，王彤，臧洪瑞.三线减张鼻中隔矫正术［J］.中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2009，24(2):103-105.