严重多发伤合并下肢深静脉血栓33例的诊断及治疗

王 翔，郑国寿，白祥军，高 伟

深静脉血栓形成是血液在静脉内非正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，可导致肺栓塞、血栓后综合征，甚至死亡。其主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，常见于长期卧床、肢体制动、大手术及创伤后。

多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位损伤，其中以合并骨折、脑损伤、胸部损伤及腹部损伤最为常见。严重多发伤患者的病理生理状态变化复杂，包括休克、低氧血症、感染等，且常伴有凝血功能紊乱，这些因素都会影响到患者深静脉血栓的发生、诊断和治疗。本文通过对我院创伤外科严重多发伤患者的临床资料进行整理分析，统计多发伤患者合并下肢深静脉血栓的发病率、影响因素、诊断方法和治疗现状，为相关疾病的研究提供分析资料。

临床资料

以我院创伤外科2013年3月～2014年3月收治的785例严重多发伤病例中发生下肢静脉血栓的33例患者为研究对象，其中男性28例，女性5例;平均年龄(41．2±11．1)岁。损伤严重度评分(ISS)≥16分(16～41分)，平均(19．5±8．0)分;其中352例在择期手术前常规行下肢血管超声筛查深静脉血栓。对病例的血栓发生部位、临床症状及体征、血浆D-二聚体浓度等进行统计与分析。

结 果

1 血栓发病率

785例患者中，下肢静脉血栓发病率为4．2%(33/785)。所有发生下肢静脉血栓的患者均合并骨盆和(或)下肢骨折，并至少合并一处颅脑、胸部或腹部损伤(表1)。

2 超声检查

所有下肢静脉血栓病例均经血管超声确诊，表2显示下肢静脉血栓部位的分布。33例病例中，23例为单部位血栓，10例为两部位血栓。远端静脉血栓发生率明显高于近端静脉血栓发生率;发生近端静脉血栓者均没有并发肌间静脉血栓，而发生远端静脉血栓者多并发肌间静脉血栓(10/25);单发肌间静脉血栓的患者有3例。33例血栓患者均依靠术前常规超声筛查确诊，其中27例无明显临床症状及体征，5例仅有下肢肿胀，1例有明显临床症状及体征。诊断时间最早在择期手术前12d，最晚术前1d，平均术前(4．3±3．2)d。

表2 多发伤合并下肢静脉血栓发生部位的分布(例次)

3 血浆D-二聚体浓度分析

33例患者均在入院后监测血浆D-二聚体浓度，结果显示所有患者D-二聚体浓度均高于正常参考范围的最高限值(0．5μg/ml)，平均浓度为(12．3±4．2)μg/ml;下肢血管超声结果为阴性的319例中，入院后血浆D-二聚体浓度也全部高于正常值最高限值，平均浓度为(11．8±2．5)μg/ml。定量资料的t检验结果显示，两组数据差异无统计学意义(P＞0．05)。

4 治疗

785例患者均未接受预防性药物抗凝治疗。在确诊的33例患者中，仅4例接受低分子肝素抗凝治疗，治疗窗为血栓诊断后至择期手术前24h;其余病例在血栓诊断后并未使用药物抗凝治疗。33例中有1例因非医疗原因未接受手术，其余均接受择期手术，并在术前均行下腔静脉滤网置入术;择期手术后1例出现下肢静脉血栓栓塞的典型症状及体征，经超声诊断为左髂外静脉血栓，确诊后行导管溶栓治疗。

讨 论

严重多发伤患者是下肢静脉血栓形成的高危人群。国外临床研究表明，骨盆和(或)下肢骨折患者深静脉血栓发病率显著高于一般住院患者［1］;国内重症监护室患者深静脉血栓发病率也明显高于普通住院患者(4．7%)，且多发伤为次诱发因素［2］。这是因为多发伤的损伤涉及多个解剖部位，骨折发生率高，并且创伤、大量失血及止血措施应用导致的创伤后机体微环境的病理生理改变和凝血功能紊乱，多数患者长期卧床、制动，反复多次手术等，这些因素可能对下肢静脉血栓的形成、发展、诊断及治疗产生影响。Cheng等［3］研究结果显示，我国的住院患者中，深静脉血栓发病率为1%～2%;在本研究中，我院创伤外科严重多发伤患者中，合并损伤以骨盆和(或)下肢骨折居首位，其次为颅脑损伤、胸部及腹部损伤，所有患者均经历了创伤重症监护，严重多发伤患者下肢深静脉血栓的发病率为4．2%，高于住院患者的平均水平。

深静脉血栓的早期诊断是提前干预和治疗的关键。单纯从临床症状判断深静脉血栓是否形成易造成漏诊，而血管超声具有高灵敏度及特异性的特点，是诊断深静脉血栓的首选方法。Bandle等［4］研究表明，在严重多发伤患者中使用下肢血管超声筛查静脉血栓具有重要的临床意义。本研究中，33例下肢静脉血栓病例中有27例无血栓症状及体征，完全依赖术前常规超声筛查发现下肢静脉血栓，充分说明了血管超声筛查的价值。

血浆D-二聚体浓度测定由于具有高敏感性的特点，是判断血栓形成的重要指标。Jovanovic等［5］的研究结果表明，通过对血浆D-二聚体的监测，可减少超声检查的频率，降低患者的住院费用。但在我们所研究的病例资料中，严重多发伤患者血浆D-二聚体浓度普遍异常升高，发生下肢静脉血栓的患者与经超声筛查排除下肢静脉血栓的患者相比较，D-二聚体浓度差异没有统计学意义。分析其原因可能与凝血系统功能紊乱有关，这是因为多发伤患者由于创伤、出血以及休克造成凝血、抗凝和纤溶系统的动态发展易导致凝血系统功能紊乱，在一定程度上对依靠D-二聚体浓度诊断深静脉血栓造成了干扰。因此，血浆D-二聚体浓度对于此类病例的诊断及筛查价值有限［6-7］。根据创伤骨科患者血栓风险及筛查流程［8］，静脉血栓形成危险度评分(RAPT)低风险结合血浆D-二聚体检测阴性是排除深静脉血栓的依据。在我院创伤外科，定期对严重多发伤患者深静脉血栓形成相关高危因素进行评分、监测血浆D-二聚体水平，对择期接受骨盆和(或)下肢骨折手术的患者术前进行血管超声筛查均被列为医疗常规。但是严重多发伤患者血浆D-二聚体结果阴性在临床上十分罕见，RAPT评分几乎全部为深静脉血栓高风险，根据现行的深静脉血栓风险及筛查流程，应该对所有严重多发伤患者行下肢血管超声筛查深静脉血栓。本研究的不足之处在于血管超声筛查并没有普及到所有的严重多发伤患者，仅对择期手术的患者在术前行血管超声筛查深静脉血栓，存在部分患者深静脉血栓漏诊的可能性。笔者认为，对于严重多发伤患者，目前应将血管超声应列为深静脉血栓筛查的常规手段，但血管超声筛查的时机、频率以及费效比等问题，还有待进一步临床资料的积累及分析。

根据下肢静脉血栓形成诊断和治疗指南，应用抗凝药也是预防下肢静脉血栓形成的重要手段［9-10］。但是，已有临床病例报道表明，对严重多发伤患者绝大多数均合并颅脑损伤及胸腹部损伤进行抗凝药物治疗，可能加剧多发伤患者凝血功能紊乱，增加再出血的风险［11］。因此，创伤外科医生对抗凝药的使用持慎重的态度。在本研究中，仅4例在诊断血栓后短期使用低分子肝素行抗凝治疗。目前，针对下肢静脉血栓的主要预防措施仍为物理方法，如对卧床患者给予间歇气压治疗，对于没有禁忌证的患者早期行被动及主动肢体活动等［12］。

在本研究的病例资料中，所有诊断为下肢静脉血栓的严重多发伤患者在择期手术前均接受了下腔静脉滤网置入术，所有患者均无滤网置入术相关的不良反应，且术中、术后无患者出现肺栓塞等不良血栓事件。虽然诊断深静脉血栓能通过下腔静脉滤器置入术降低肺栓塞发生的风险，但对严重多发伤患者下肢静脉血栓形成，目前尚没有安全有效的预防及干预手段，对严重多发伤患者下肢深静脉血栓形成的基础及临床研究，将有助于该患者群体下肢深静脉血栓的预防、诊断及治疗。

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