联合Ilizarov及VSD技术治疗合并软组织缺损的胫骨干骨缺损

扈克治，龚震宇，甘干达，罗 平，冯小艳，韩 健，谢小军

随着工业及交通业的迅猛发展，胫骨开放性骨折十分多见，严重的高能量损伤还导致合并皮肤缺损的胫骨干骨缺损，临床治疗十分困难，患者常因需多次手术、并发症多、医疗费用昂贵而选择截肢。自2011年2月～2014年7月，我院应用Ilizarov技术及负压封闭引流技术(VSD)治疗合并皮肤缺损的胫骨干骨缺损28例，取得满意的临床疗效。

临床资料

1 一般资料

胫骨干骨缺损合并软组织缺损28例患者，男性18例，女性10例;年龄13～62岁，平均37．6岁。道路交通伤19例，重物压砸伤7例，爆炸伤2例。左侧15例，右侧13例。28例均为胫骨开放性骨折，其中GustiloⅢB型23例，GustiloⅢC型5例。骨缺损部位:胫骨上段7例，中段11例，下段10例。一期急诊手术进行搬运推移9例，二期手术19例。清创术后骨缺损长度2．5～10．8cm，平均6．7cm，小腿胫前内侧软组织缺损面积1．5cm×3．5cm～4．5cm×8．8cm，平均2．7cm×6．4cm。

2 方法

2.1 术前准备 观察伤口的部位、污染情况、软组织缺损情况和外露胫骨的血运以及胫骨拟截骨部位的皮肤情况。拍摄健、患侧全长正、侧位X线片(若无拍摄全长片条件，拍片时应分次拍摄，分别包含膝、踝关节)，以辅助判断术前、术后胫骨骨缺损、肢体短缩的长度。准确测量患侧小腿最大周径、内踝至胫骨结节长度，根据X线片估算并测量骨缺损范围和截骨的大致长度，设计并组装Ilizarov外固定架，所选钢环的大小应以环内缘距肢体皮肤表面2～3cm为宜［1］。在C型臂X线机透视下选择患肢进出针点，并做好标记。

2.2 手术方法 手术采用腰硬联合麻醉或全身麻醉。(1)彻底清创，去除原有外固定架或内固定物，将污染及失活的软组织及骨组织彻底清除，修整骨端并截平，以便延长到位后可以紧密对合。(2)将预先设计好的Ilizarov外固定架套入选定位置，分别用2个固定环将胫骨上下干骺端固定(距胫骨平台、内踝＞2～3cm)，维持小腿长度;截骨延长环平行间距约3cm，在每个钢环上分别向胫骨交叉穿入2枚直径2mm克氏针，交角为30°～50°，固定好各环后，在保持一定张力下，调整下肢力线，拧紧螺丝，安装好外固定架。在穿针过程中一定要避免损伤重要血管、神经，还要尽量使交叉针平面与胫骨平台面及踝关节面平行，这是保证骨延长顺利进行的关键［2］。(3)截骨平面以干骺端为首选，不应低于踝关节水平以近6cm。用直径2．5 mm克氏针在专用微创截骨套筒下截骨，窄骨刀沿骨折线插向截骨断面，左右上下分离截骨线两端骨段，C型臂X线机下明确截骨是否成功。(4)一期根据软组织缺损大小选择合适的VSD材料依形状修剪后进行覆盖，边缘缝合，生物膜粘贴密封，连接负压吸引。

2.3 术后处理 每天应用含抗生素的生理盐水从VSD冲洗口滴注冲洗，既可预防感染，又可防止VSD材料变干变硬［3］。VSD材料通常7～10d更换1次，使用次数1～5次，平均2．4次;每次更换时充满骨缺损处，待创面逐渐缩小后可开放换药。

保持针道及其周围皮肤清洁，针孔处用酒精棉球环绕消毒。术后第1天即开始行膝、踝、足趾各关节适当功能锻炼。术后第2天即可鼓励患肢负重＜15kg［4］。截骨术后7～10d开始以每天1mm，4次/d，每次1/4圈(1/4mm)的速度延长，达到预计的长度后停止。在牵开期间每2～4周给患肢摄一次正、侧位X线片，根据延长段骨矿化情况酌情调整推移速度。在牵拉过程中要辅以理疗，主、被动屈伸膝、踝及趾间关节，以避免关节挛缩并减轻疼痛。骨延长＞4cm后，让患者每周休息1～2d。若患者主诉疼痛明显，可停止推移1周［5］。两断端接触(延长停止)后，若接触面积小，应积极植骨(本组7例)。在骨痂矿化密度未接近正常骨质前为骨痂矿化初期，患者可逐步增加活动量和负重强度;当X线片示新生骨痂矿化达到正常密度时属于矿化后期，提示骨折愈合，可使患肢逐步完全负重，4～8周后酌情拆除外固定架。

结 果

所有患者均获得5～23个月(平均15个月)随访。骨缺损均得以重建并骨性愈合，患侧肢体长度与健侧之差＜1．5cm，创面均愈合。外固定指数(1．3～2．5)个月/cm，平均2．05个月/cm。住院时间为34～89d，平均49．7d;手术次数1～4次，平均2次。术后7例出现对接端延迟愈合或不愈合，再次手术行清创及自体骨植骨术后愈合。2例术后出现腓总神经麻痹，分别于术后3、5个月恢复。13例经推移后创面直接愈合，6例创面肉芽生长良好，植皮修复，9例创面面积明显缩小，通过局部随意皮瓣转位修复，无一例行游离皮瓣切取移植术。3例出现针道感染，局部使用敏感抗生素后好转，无骨髓炎发生。

典型病例:患者男性，55岁。重物砸伤致右胫骨上段开放性骨缺损并软组织缺损(3．5cm×7cm)，外院行支架外固定后收入我院，X线片示右胫腓骨上段骨折并缺损(图1a)。术前软组织缺损情况(图1b)，彻底清创，骨缺损段约9cm，安装llizarov外固定架，并行胫骨下段截骨(图1c、d)。术后3个月X线片示右胫骨基本对接，力线可，推移段骨矿化良好(图1e)。术后4个月创面明显减小，行局部皮瓣转位修复，愈合良好(图1f)。术后6个月X线片示右胫骨力线维持，骨痂生长良好(图1g)。术后9个月，右胫骨骨折端进一步愈合(图1h)。右小腿创面随骨延长缩小至2cm×3cm，行随意皮瓣转位修复，创面愈合良好。

图1 a．拆除外院外固定架，胫骨上端骨折骨折并缺损;b．使用Ilizarov外固定架前软组织及骨组织缺损情况;c．术中清创后骨折端缺损表现;d．术中截骨端表现;e．术后3个月右胫骨基本对接，力线可，推移段骨矿化良好，可见“拉丝状”表现;f．术后4个月余，行局部皮瓣转位修复原有软组织缺损;g．术后6个月胫骨力线维持，骨痂生长良好;h．术后9个月，右胫骨骨折端进一步愈合

讨 论

1 传统手术方案存在的问题

El-Rosasy［6］认为感染性骨不连、骨缺损、骨髓炎的治疗目标为骨折和软组织愈合、感染根治、肢体长度恢复及功能重建。常规治疗方法为一期清创、软组织覆盖创面、骨折端暂时固定，感染控制后二期植骨或行腓骨移植。然而，自体松质骨来源非常有限，且需多处取骨，植骨后成骨速度慢，容易发生再次骨折，不适于大段骨缺损者;而带血管蒂腓骨或髂骨移植，骨折愈合虽快，但手术复杂，增加供区额外创伤，而且很多高能量损伤患者受区软组织损伤严重，无法提供可吻合的血管;异体骨排斥反应强烈，易发生感染，愈合时间长，再骨折发生率较高。

对于创面的处理，采用开放性换药治疗，创面感染概率高;而采用皮瓣转位闭合创面，又经常因引流不畅、局部压力升高加重组织坏死，感染无法控制［7］。

传统手术方案治疗周期长、手术次数多，常遗留骨不连、肢体短缩、再骨折、功能障碍等后遗症［4］，已不能成为治疗类似损伤的首选方案。

2 Ilizarov技术及VSD技术联合使用的优势

Ilizarov技术由前苏联学者Ilizarov首先提出，理论依据为:在张力-应力刺激下，组织的生成、细胞的增生繁殖及生物合成等功能均更加旺盛，轴向加压及骨折间隙弹性微动刺激成骨［8］。实验证明，使用Ilizarov环形外固定架固定后，截骨部位弹性连接，缓慢牵拉时组织代谢活跃，刺激细胞增殖及生物合成，使推移段出现生长带。生长带的类纤维母细胞形成胶原纤维，其排列方向与牵开方向一致，在胶原纤维上骨母细胞产生骨样组织，逐渐形成骨小梁并逐步骨化;血管壁的中层出现活跃的平滑肌细胞，新生毛细血管借众多交通支与推移段周围软组织内的血管吻合，建立血液循环。周围的神经、肌腱、结缔组织以及皮肤均呈现增长变化，使肢体延长在一定程度上增大了幅度［9］。所以，我们在彻底去除感染坏死组织及死骨后，通过牵拉活性骨块使组织再生，可以同时修复软组织及骨缺损。秦泗河［10］认为应用Ilizarov技术治疗的骨愈合速度、治疗时间、手术创伤及并发症发生情况等均优于传统治疗。El-Alfy等［11］认为Ilizarov技术是治疗骨及软组织缺损的理想方法。

Ilizarov技术及VSD技术联合使用治疗合并软组织缺损的胫骨干骨缺损有以下优点:(1)术中骨膜及骨周软组织剥离少，血供损伤小，较少发生骨延迟愈合或不愈合;(2)Ilizarov外固定架上可安装不同附件，肢体延长的同时能纠正各种畸形，确保骨折段准确复位直至愈合;(3)外固定稳定牢靠，不需任何内固定或其他外固定辅助;(4)VSD负压引流可以促进创面局部血液循环，提高创面血流量，促进坏死组织和细菌的清除，同时加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖;(5)VSD负压引流使密闭的创面干净、无积液，不需换药，杜绝了和外界接触再次污染的机会，能有效阻止外界细菌进入创面，减少了交叉感染的概率［12］;(6)手术操作较简便，对骨折的固定牢固，保留了肢体长度，能兼顾骨折固定、骨端延长和切口处理三方面同时治疗的需要，缩短了治疗时间，减轻了患者的痛苦和经济负担;(7)固定骨折端的同时，在外固定器保护下患肢可进行及时主动的功能锻炼，从而避免长期制动等其他因素导致的关节功能障碍和骨质疏松。

该治疗方法也有一定的缺陷，例如:(1)疗程长，患者随访期间一定要保持钉道的干燥，防止钉道松动、感染;(2)对接时会出现对接不准，或者有软组织嵌顿，造成延迟愈合或不愈合，需要及时调整甚至手术处理;(3)推移过程中有可能出现腓总神经受损、足下垂等并发症。

总之，Ilizarov技术及VAD技术的联合使用，使骨与软组织缺损得到同期治疗，缩短了治疗时间，在一定程度上解决了很多难题，给治疗合并皮肤软组织缺损的胫骨干骨缺损提供了新的治疗思路和方法。

［1］张长江，王明君，张凯，等．应用Ilizarov外固定延长技术治疗胫骨骨缺损［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2008，23(2):199．

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［3］杨勇，张少武，董云，等．全程VSD结合抗生素灌洗治疗皮肤软组织缺损疗效分析［J］．创伤外科杂志，2013，15(5):460．

［4］韩立仁，穆卫东，陈志强，等．Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨大段骨缺损合并软组织缺损［J］．中华创伤杂志，2011，27(10):901-904．

［5］焦绍峰，秦泗河，王振军，等．Ilizarov技术治疗四肢畸形并发症分析［J］．中华骨科杂志，2012，32(3):245-248．

［6］El-Rosasy MA．Acute shortening and re-lengthening in the management of bone and soft-tissue loss in complicated fractures of the tibia［J］．J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(1):80-88．

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［11］El-Alfy B，El-Mowafi H，El-Moghazy N．Distraction osteogenesis in management of composite bone and soft tissue defects［J］．Int Orthop，2010，34(1):115-118．

［12］许喜林，陈岳奇，陈思强，等．VSD负压封闭引流技术在骨科开放伤及感染创面中应用研究［J］．中国医药科学，2012，6(12):231-234．