指屈肌腱Ⅱ区损伤显微修复与传统修复的疗效比较

胡明山 (湖南省郴州市第一人民医院南院手外科，湖南 郴州 423000)

在手外伤中，指屈肌腱的损伤比较常见，对于肌腱鞘管区(Ⅱ区)的指深、浅屈肌腱损伤，修复后容易产生肌腱粘连、严重影响手功能。在手部肌腱损伤中，手指腱鞘区屈肌腱修复是最为困难的［1］。目前常采用的治疗方法包括传统方法、微创、显微方法等。屈肌腱损伤修复的传统观点认为可以切除受损局部腱鞘，并只缝合深腱。本文对比研究传统手术方法及显微手术方法的疗效，寻找较好的治疗措施。传统组按修复传统方法对受损腱鞘进行局部切除，只缝合深腱，不缝合浅腱;显微修复组则同时对深、浅肌腱进行缝合，并修补腱鞘。缝合方法采用津下法和改良Kessler法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:笔者自2010年2月～2014年12月，急诊入院病例纳入观察，无骨折及指端血运障碍，无肌腱缺损，无肌腱撕脱，病例共80例，肌腱172条，均为Ⅱ区肌腱损伤。其中男54例，女26例;年龄1～72岁;受伤后1～8 h内进行修复术;其中刀伤9例(21条)，电锯切割伤33例(74条)，玻璃割伤35例(73条);其他利器伤3例(4条)。

根据患者来院日期，按单双号随机分为试验组(显微修复)和对照组(传统修复)。其中对照组37例(80条)，男26例，女11例，最小年龄2岁，最大年龄70岁;试验组43例(92条)，男28例，女15例，年龄1～72岁。刀伤患者在对照组4例(10条)，试验组中5例(11条);电锯伤患者在对照组17例(38条)，试验组16例(36条);玻璃割伤患者在对照组中15例(31条)，试验组中20例(42条);其他伤患者在对照组中1例(1条)，试验组中2例(3条);伤1指者在对照组中4例，试验组10例;伤2指者对照组中23例，试验组中20例;伤3指者在对照组中10例，试验组中10例;伤4指者在试验组中3例，对照组中没有;伤5指者在对照组、试验组中均有0例。

1.2 手术方法:手术操作遵循无创损伤原则:全身麻醉、臂丛或神经阻滞麻醉及气囊或指根止血带止血，彻底清创后，根据伤口情况设计延长切口，避免伤口愈合后瘢痕挛缩。指浅、指深屈肌腱同时断裂者，传统组仅吻合指深屈肌腱，切除腱鞘;显微组则将屈指浅、深屈肌腱同时吻合并修补腱鞘。根据损伤情况，可在鞘管相应部位做1～2 cm左右的腱鞘瓣，以利于显露断裂肌腱远近端。术中找出肌腱远近端后，用注射针头分别贯穿固定肌腱远近端，以便在无张力下操作，如肌腱近端回缩至鞘管内，可屈腕屈指挤压，必要时在远侧掌横纹处做横切口，找出肌腱，并用细钢丝导引沿鞘管从近端向远侧穿出，用针头固定。断腱处理:断腱整齐者不用修整，断腱不齐者用锐利刀片切齐。肌腱缝合方法:传统缝合法，在裸眼下以3－0无创带针肌腱线用改良Kessler方法吻合肌腱，对浅肌腱两个侧束断裂可用津下法缝合，切除损伤腱鞘，如浅、深肌腱同时断裂，则只缝合指深屈肌腱，部分切除指浅屈肌腱，5－0无创线绕腱周作连续缝合;显微缝合法则在8倍显微镜下进行肌腱修复，以3－0肌腱无创线用改良Kessler方法吻合肌腱，再用8－0无创线绕腱周作连续缝合，使其光滑。对浅肌腱两个侧束断裂可用津下法缝合，并用8－0无创线绕腱周作连续缝合。对深、浅肌腱同时断裂者一并修复，对无法修复的指浅屈肌腱予以切除，并同时用8－0无创线修复腱鞘，腱鞘缺损或腱鞘内表面损伤被切除者需从供区切取腱鞘片或筋膜片修补。最后取出固定针头，松止血带后彻底止血，缝合皮肤。术后用背侧石膏托固定于屈腕屈指位。术后第2天开始行功能康复训练，主动伸指、被动屈指，禁止主动屈指、被动伸指。每天锻炼4次，每次做10～15回屈伸指活动，逐渐增加活动范围、强度、及锻炼次数，共进行4～6周。6周后拆除石膏主动功能锻炼。

1.3 疗效评价:治疗6～10月后，根据TAM标准来进行评定。优:患指TAM和健指相同;良:患指TAM＞健指的75%;中:患指TAM＞健指的50%;差:患指TAM＜健指的50%［2］。

1.4 统计学处理:采用SPSS18.0软件进行统计学分析，对资料进行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种修复术治疗效果比较:见表1。可以看出，显微组和传统组的治疗效果比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，显微组的整体治疗效果优于传统组。治疗效果不同，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗效果比较［例(%)］

3 讨论

近年来，随着对滑液营养作用和肌腱自身愈合能力的认识，腱鞘的修复也日益受到重视，汤锦波等的研究认为，腱鞘的修复应以能保持较为充裕的腱鞘内空间为原则［3］。鞘管内肌腱的血液供应，均须通过腱纽提供，指深、浅屈肌腱的血供相互影响［2］。若同时损伤指深、浅肌腱应都做修复，可确保深肌腱的血流充分。

屈肌腱Ⅱ区从远侧掌横纹(指纤维鞘管起始处)至中节指骨中部(指浅屈肌腱止点处)，在此区内指浅 深屈肌腱重叠通过纤维鞘管，指浅、深屈肌腱互相交叉换位［2］。腱鞘外肌腱的营养主要由血液供应，腱鞘内的肌腱主要由滑液供给，血供不起主要作用，短腱纽和长腱纽的微血管可到达肌腱，但肌腱段由血管供给的节段很短，血管经腱纽到肌腱行于肌腱的背侧很局限的部分，而肌腱的掌侧，近腱鞘1/3的部分无微血管存在，故此区为无血管区，其营养来自腱鞘的滑液。一般来说，血供丰富的部位发生粘连的机会少，愈合好，腱鞘区肌腱由于是靠滑液供应，自身愈合能力差。修复肌腱及预防术后粘连一直是手外科治疗中的一个难题。汤锦波根据实验提出，肌腱愈合过程中内源性和外源性愈合总是并存。肌腱损伤术后极易发生粘连，若滋养肌腱滑动结构的血管网和神经网发生损伤，则术后恢复非常困难。以前多数学者认为Ⅱ区的屈肌腱断伤不宜一期缝合。此区深、浅屈肌腱同时断裂时，一期修复仅缝合指深屈肌腱，考虑血供较差容易发生感染，况且同时缝合深、浅屈肌腱，两个膨大的肌腱缝合口在不宽敞的腱鞘内将粘连在一起，影响滑动。因此对“无人区”的肌腱损伤多主张二期游离肌腱移植。近年来多数学者主张早期完全修复［4］，这样即使一期缝合失败还可以二期修复。

同时损伤指深、浅屈肌腱时，传统方法只对指深屈肌腱进行修复，同时行指浅屈肌腱及腱鞘的切除。用传统方法修复肌腱可加重肌腱的供血系统的损伤，给术后功能恢复带来不良影响。局部切除腱鞘，使得腱鞘不再对修复后的肌腱产生滑液的营养、润滑效果，影响恢复。且指深、浅屈肌腱的血运能相互影响，切除浅腱可影响深腱血运。

用显微方法修复肌腱，同时修复深、浅屈肌腱，尽可能保持腱鞘的完整性，保持腱鞘足够的内空间，既可降低指深、浅屈肌腱的血运能相互影响，又保证了滑液的营养作用，有利于肌腱的修复，可有效降低肌腱粘连的发生概率，取得比传统方法更好的治疗效果。

早期功能锻炼有利于增加肌腱的张力，避免损伤局部发生水肿，将粘连控制在最小范围［5］。早期做保护性的被动活动限制了肌腱的外源性愈合，防止肌腱与周围组织的粘连，避免其可能对肌腱正常滑动功能恢复产生的不良影响［6］。与此同时，保护性被动活动有利于发挥内源性愈合功能，使腱外膜细胞大量生长，并合成所需的胶原;控制修复区的炎性反应，避免肌腱水肿，限制生成过度的瘢痕组织［7］。早期的功能活动使肌腱内部压力呈弛张性变化，有利于吸收和排出滑液，促进滑液对肌腱的营养代谢作用，加速损伤肌腱的修复愈合过程［8］。早期进行有保护的功能锻炼，综合治疗是防止肌腱粘连必不可少的一个重要环节［9］。

腱鞘的完整性对肌腱功能的正常发挥有着非常重要的作用［10］:有效防止肉芽组织过度增生、防止过度纤维化引起的粘连;腱鞘内滑液对于肌腱完成正常的滑动有重要意义;滑液还可为肌腱提供一定的营养。恢复腱鞘的解剖学完整性，保持滑膜腔的内环境，对肌腱的愈合及防止粘连极为重要。

显微修复技术通过严格的无创操作最大限度地保留了肌腱的自然结构，促进了肌腱的内源性愈合，取得了较为满意的治疗效果。显微组治疗结果显示，应用显微技术早期修复Ⅱ区屈肌腱损伤，配合早期功能锻炼，可有效预防肌腱粘连，促进手功能恢复，值得临床推广应用。

［1］ 顾玉东，王澍寰，侍 德.手外科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2011:576.

［2］ 王澍寰.手外科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2011:436.

［3］ 汤锦波，侍 德，顾永强，等腱鞘修复时机及腱鞘处理的实验研究［J］.中华外科杂志，1995，53:532.

［4］ 韦家宁.手指腱鞘内屈肌腱损伤的修复方法［J］.创伤杂志，1987，3(2):90.

［5］ 廖小波，贺凤楼.改良Kessler法修复新鲜肌腱损伤84例［J］.广西医学，2007，29(4):504.

［6］ 王爱琴，农春花.早期功能锻炼对屈指肌腱损伤修复后康复的影响［J］.全科护理，2010，8(1):100.

［7］ 李立罡，徐尽国，喻 君，等.抗张力缝合配合早期运动预防屈指肌腱粘连的临床应用［J］.中国煤炭工业医学杂志，2005，9(8):942.

［8］ 严计庚，顾玉东，李继峰，等.肌腱的微观及其临床意义［J］.中华外科杂志，1990，28(8):468.

［9］ 崔庆元.手部屈肌腱损伤后的综合治疗［J］.吉林医学，2012，21(33):4586.

［10］ 李 明，康进祥.手部纤维鞘管区屈肌腱损伤治疗体会［J］.临床研究，2007，45(14):31.