巨大子宫肌瘤的多层螺旋CT诊断

2015-04-01 03:26汕头大学医学院第一附属医院放射科广东汕头515041
中国CT和MRI杂志 2015年5期
关键词:变性腹膜肌瘤

汕头大学医学院第一附属医院放射科 (广东 汕头 515041)

庄儒耀 黄瑞滨 刘 源

巨大子宫肌瘤的多层螺旋CT诊断

汕头大学医学院第一附属医院放射科 (广东 汕头 515041)

庄儒耀 黄瑞滨 刘 源

目的探讨巨大子宫肌瘤的多层螺旋CT表现,旨在提高影像认识。方法对26例(均行MPR重建;增强扫描12例)经手术病理证实的巨大子宫肌瘤的CT资料进行回顾性分析。结果26例患者肿瘤最大径线约9-35cm之间;位于子宫浆膜下(n=8)、子宫阔韧带(n=5)、子宫肌壁间(n=11)和子宫颈肌部(n=2);平扫7例为均质性,与子宫等密度,17例为非均质性,2例为囊实混合性;CT增强扫描11例不均匀明显强化,其内均可见多发细小血管影,1例不均匀轻度强化。合并卵巢肿瘤或囊肿6例,其中1例误诊为浆膜下子宫肌瘤;7例表现不典型;11例病理证实肿瘤内玻璃样变性,6例粘液样变性,2例囊性变性。结论巨大子宫肌瘤的多层螺旋CT表现有一定特点,掌握其影像学特点有助于提高诊断准确率;但对于部分不典型表现的子宫肌瘤的诊断,应注意鉴别。

巨大;子宫;平滑肌瘤;X线计算机;体层摄影术;诊断

子宫平滑肌瘤又称子宫肌瘤,由平滑肌及纤维间质所组成,是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤,好发于30~50岁,约占绝经期前妇女的70~80%[1]。大部分子宫肌瘤通过常规B超或CT扫描可明确诊断,但有部分肿瘤因体积巨大(按CT图像测得最大径线>7cm时定义为巨大子宫肌瘤[2])、发生部位特殊或变性等原因,容易造成误诊。本文对26例经手术病理证实的巨大子宫肌瘤的MSCT资料进行回顾性分析,旨在提高其影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2010年5月~2014年4月本院经手术病理证实的26例巨大子宫肌瘤患者的临床和CT资料。年龄24~64岁,中位年龄41岁。以腹部巨大包块就诊23例,月经量增多2例,绝经后阴道出血1例,病程3个月至4年。

1.2 CT检查采用64层螺旋CT机(Lightspeed,GE公司,美国),管电压120Kev,管电流采用自动曝光控制技术(根据患者体型及部位智能调节),层厚5.0mm,层距5.0mm,螺距1.0。扫描前按腹部要求做好肠道准备,检查前4、2小时各口服1~2%碘水500ml,检查前半小时大量饮水充盈膀胱;均扩大扫描范围自盆底至肝顶。增强扫描采用团注法,采用双筒高压注射器经肘静脉注入对比剂碘普罗胺注射液(优维显300mgI/ml),用量1.5ml/kg,速率3.0ml/s。12例行平扫加双期增强扫描(动脉期28s,静脉期65s),14例仅行平扫。原始图像重建层厚层距均为0.625mm后传至GE ADW4.4工作站行MPR冠矢状位重建观察,部分行VR-3D重组。

1.3 影像评价由2名有十多年工作经验的放射诊断医师于GE ADW4.4工作站或PACS终端分别独立分析图像。分析病灶发生的部位、大小、形态、边界、密度、强化方式与程度以及与周围组织器官关系等特点。对于多发病灶,最大径线>7cm者纳入统计,最大径线≤7cm者均不纳入统计。CT强化依据强化幅度判断[3]:无强化≤5HU、5HU<轻度强化≤20HU、20HU<中度强化≤40HU、重度(明显)强化>40HU。最后意见由两名医师一致做出。

2 结 果

2.1 肿瘤发生部位26例患者8例位于浆膜下(图1-4),5例位于阔韧带(图5-8),11例位于肌壁间(图9-10),宫颈肌部2例,本组没发现位于黏膜下者。单发14例,多发12例(2~15枚),12例多发病例均仅1枚肿块最大径线>7cm。7例术前未能准确定位,包括浆膜下3例、宫颈部2例、肌壁间1例,阔韧带1例。术前误诊5例,4例误诊为卵巣肿瘤、1例误诊为腹膜后肿瘤。

2.2 肿瘤境界、形态、大小及周围关系26例患者18例肿瘤边界清晰,8例因位于宫颈或径线较大(直径达30cm)而边界不清。CT表现类圆形11例,椭圆形9例,不规则形或分叶状6例。14例子宫腔变形移位或观察不清(图4、8)。15例肿瘤向上生长上界超出骨盆水平,最高达胸11水平(图5、6)。3例双肾、胰腺受压上移,8例位于子宫后方,15例膀胱受压前移、直肠后移,12例肠道受压向上、侧方移位。肿瘤最大径线约9~35cm之间,平均16.9cm,最大者径线约35×34×20cm。

2.3 肿瘤密度7例为均质性肿块,与子宫等密度,CT值约31~60Hu。17例为非均质肿块,2例为囊实混合性,病理证实存在不同类型变性,包括玻璃样变性11例,粘液样变性6例,囊性变性2例;其内大部分为实质成分,CT值约35~62Hu,伴有不规则条片状、线状低密度影,CT值约27~35Hu,囊性部分CT值约18~25Hu。增强扫描12例中11例呈不均匀中度或重度强化,其内均可见多发细小血管影(图2-3、图5-7),1例不均匀轻度强化。

图1 -4 为同一例患者,女性,40岁,术后病理为浆膜下肌瘤。图1:冠状位CT平扫示盆腔肿物呈不规则分叶状,图2:冠状位CT增强示肿物内呈不均匀明显强化,内见多发细小血管;图3:CTA-VR示肿物的供血血管源自子宫动脉(箭头);图4:轴位CT增强示受推压移位的子宫(箭头),宫腔变小呈线状并移位。图5-8 为同一例患者,女性,47岁,术后病理为巨大阔韧带肌瘤伴粘液变性。图5-7 CT增强扫描冠状面、矢状面及轴位显示盆腔肿物呈椭圆形,位于子宫右上方,上缘约平T11水平,呈不均匀明显强化,内见多发细小血管;图8:轴位CT增强示子宫左前壁另见一肌壁间肌瘤,均匀明显强化。图9、10 为同一例患者,63岁,术后病理为肌壁间肌瘤并右卵巢粘液性囊腺癌。图9轴位CT平扫、图10矢状位CT增强示盆腔内肌瘤位于子宫左侧肌壁间(△),宫腔显示不清。子宫后缘稍低混杂密度肿块,强化较子宫肌瘤稍低,为右卵巢粘液性囊腺癌(箭头)。

2.4 不典型表现本组中7例CT表现不典型,4例肿瘤明显巨大,占据盆腹腔,平均径线达26.1cm,1例肿瘤变性明显(图5-7),2例起源于宫颈、阔韧带(图5-7)。

2.5 合并卵巢病变经手术证实,3例合并卵巢肿瘤(卵巢纤维瘤1例,成熟型畸胎瘤1例,卵巢粘液性囊腺癌1例);3例合并囊肿性病变(黄体囊肿2例,巧克力囊肿1例),其中1例右卵巢粘液性囊腺癌误诊为浆膜下子宫肌瘤(图9、10)。

3 讨 论

3.1 子宫肌瘤的病理与常见CT表现子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤,病理上子宫肌瘤由平滑肌组织增生而成,其间有少量及纤维结缔组织构成,由于两者构成比例不同,平滑肌细胞可以规则排列、交错状或漩涡状排列。子宫肌瘤CT多表现为实性肿块,平扫与子宫等密度,与正常子宫无明显分界。子宫形态改变在浆膜下呈局限性突出,肌壁间及粘膜下肌瘤子宫形态变化不明显,但子宫腔偏移子宫中心。增强扫描子宫肌瘤血供丰富,早期明显强化,且强化均匀,密度稍低于正常子宫。王维明等[4]认为子宫肌瘤以平滑肌细胞为主,血供来源于单侧或双侧子宫动脉,通过瘤蒂或假包膜呈放射状供应瘤体内部,血供丰富。典型CT表现的子宫肌瘤往往不易误、漏诊。巨大子宫肌瘤因体积巨大、发生部位特殊或变性等原因,易造成盆腹腔多个脏器或组织结构与其相贴或被推压,容易与来源于盆腔和中下腹其他肿瘤混淆,造成定位甚至定性错误,容易造成误诊。

3.2 巨大子宫肌瘤的特殊性及MSCT表现

3.2.1 巨大子宫肌瘤形态各异、瘤内易发生变性。Cruz等[5]报道,子宫肌瘤变性接近70%。本组26例巨大子宫肌瘤形态、密度表现各异,主要表现为占据盆腔或盆腹腔的圆形、椭圆形或不规则形肿块。17例CT表现为非均质肿块,CT平扫密度以等密度、稍高密度为主,伴条线状、不规则条片、斑片状稍低密度,少数(2例)为囊实性。12例增强扫描中11例呈不均匀明显中度或明显强化,1例轻度不均匀强化,可能是由于存在变性及纤维结缔组织排列不同所致。

3.2.2 巨大子宫肌瘤的占位效应明显,子宫腔可存在受压变形移位,本组中14例宫腔变小呈线状并移位。巨大子宫肌瘤与周围器官、血管脂肪间隙一般尚清,但可存在不同程度推移,这是因子宫为腹膜间位器官,子宫上部为腹膜覆盖,其余部分位于腹膜外间隙,与腹膜后间隙相通,巨大子宫肌瘤可向上生长,也可向后在腹膜后外间隙生长。

3.2.3 巨大子宫肌瘤发生部位特殊(如子宫颈、阔韧带)、肿瘤巨大(占据盆腹腔)及变性(如粘液变性、囊性变)等均可导致子宫肌瘤CT表现上不典型[6],因而在诊断时存在一定困难性。本组中7例CT表现不典型,术前未能准确定位,4例肿瘤明显巨大,几乎占据盆腹腔,平均径线达26.1cm, 1例肿瘤变性明显,2例起源于宫颈、阔韧带。术前5例误诊,4例误诊为卵巣肿瘤、1例误诊为腹膜后肿瘤。

3.2.4 巨大子宫肌瘤可同时合并卵巢肿瘤或囊肿性病变,本组病例中6例经手术证实合并卵巢纤维瘤1例,合并成熟型畸胎瘤1例,卵巢粘液性囊腺癌1例,黄体囊肿2例,巧克力囊肿1例,其中1例右卵巢粘液性囊腺癌误诊为浆膜下子宫肌瘤,这在平时临床诊断工作中需要加以鉴别。

3.3 巨大子宫肌瘤的鉴别诊断(1)卵巢的良性肿瘤多为囊性或多房囊状,壁薄而光滑、锐利,体积较小,一般不难鉴别;卵巢恶性肿瘤多为囊实性混合密度影,位于子宫旁,应注意与变性子宫肌瘤鉴别,其实性部分强化与子宫不一致,且部分伴有腹水及各种形式转移。(2)巨大子宫肌瘤向头侧生长可达胰腺水平以上,需与肠道、腹膜间皮瘤鉴别。来自肠系或腹膜的肿瘤以推移肠管为主,很少压迫子宫或引起子宫形态改变。巨大子宫肌瘤常常推压或包绕子宫体,使子宫腔变扁或丧失正常形态,增强扫描子宫肌瘤多为显著均匀强化,MPR重建更为直观显示子宫与肿物的关系[7]。(3)腹膜后肿瘤,如脂肪肉瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤,有时不易与较大子宫肌瘤区分。仔细寻找肿物与子宫关系及观察肿物的密度有一定帮助,子宫肌瘤呈与子宫肌层密度相仿或稍高密度为多,而神经源性肿瘤较少有此表现,脂肪肉瘤病灶内可含有脂肪。腹膜后肿瘤与腹膜后脏器、结构关系密切,使其受压变形或分界不清,可致腹主动脉、下腔静脉及肠系膜血管受压前移,而子宫肌瘤则相反,并与盆腔子宫关系密切[8]。

3.4 巨大子宫肌瘤MSCT应用优势MSCT具有较高密度分辨力,对肌瘤囊变、钙化、脂肪等成分的分辨具有一定优势;MSCT强大的图像后处理,如MPR、VR等[7],可显示巨大子宫肌瘤大小、位置及周围脏器的关系;双期增强扫描显示肿瘤供血动脉有利于确定肿瘤来源[9]。

总之,MSCT是诊断巨大子宫肌瘤较好检查方法之一,可显示大小、位置、血供及周围脏器的关系[10]。巨大子宫肌瘤MSCT表现有一定特点,掌握其影像学表现有利于提高巨大子宫肌瘤的影像诊断水平。但对于部分不典型子宫肌瘤的诊断,在临床工作中应注意鉴别,必要时行MRI进一步检查,马凤华等[11]认为,MRI对巨大子宫肌瘤的来源及女性盆腔巨大肿块的鉴别有重要价值。

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(本文编辑: 刘龙平)

Multi-slice Spiral CT Diagnosis of Giant Hysteromyoma

ZHUANG Ru-yao, HUANG Rui-bin, LIU Yuan. Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou Guangdong 515041, China

ObjectiveTo explore CT findings of giant uterine leiomyoma and to improve its diagnostic accuracy.Methods26 patients of pathologically-proved giant uterine leiomyoma who had typical CT signs were selected (all cases had CT MRP reconstruction; 12 cases with enhanced scan).ResultsThe maximal diameter of giant uterine leiomyoma ranged from 9-35 cm. The lesions located at subserous of uterus (n=8), the broad ligament (n=5), the myometrium (n=11), the uterus cervix (n=2). 7 cases demonstrated homogeneous density similar to normal uterus tissue on CT scans.17 cases demonstrated heterogeneous density and the other 2 cases demonstrated cysticsolid mixed. 11 cases demonstrated obviously inhomogeneous enhancement with multiple small vessels observed; only 1 case demonstrated mild inhomogeneous enhancement.6 cases were complicated by ovarian tumors or cysts, and 1 case was misdiagnosised. 7 cases demonstrated atypical CT findings. Pathology proved hyaline degeneration in 11 cases; 6 cases mucoid degeneration; 2 cases cystic degeneration.ConclusionGiant uterine leiomyoma have some characteristics in CT findings; grasps its images features is helpful for the diagnosis. However, atypical manifestation of giant uterine leiomyoma should be reminded to the differential diagnosis.

Giant; Uterus; Leiomyoma; X-Ray Computed; Tomography; Diagnosis

R737.33

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.032

2015-03-26

刘 源

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