肺癌脑转移立体定向放疗后患者MRI变化情况及对近期疗效的评价分析

河南省开封市肿瘤医院(河南 开封 475003)

康国庆 夏玉兵 赵秀升

肺癌脑转移立体定向放疗后患者MRI变化情况及对近期疗效的评价分析

河南省开封市肿瘤医院(河南 开封 475003)

康国庆 夏玉兵 赵秀升

目的研究分析肺癌脑转移立体定向放疗(stereotactic radiotherapy，SRT)后患者MRI变化情况及对近期疗效的评价情况。方法选择2010年1月至2013年12月在我院接受治疗的肺癌脑转移患者62例作为研究对象。所有患者均接受SRT治疗后，分析患者近期疗效及MRI变化情况，对比复发和可疑进展的时间情况。结果62例患者的120个病灶中，治疗后CR的病灶占比为25.00%，PR的病灶占比为15.00%，CR+PR有效率为40.00%。120个病灶中，经SRT治疗后复发28个，其中26个病灶挽救治疗后的体积增大，12个为结节状强化，14个为不均匀强化。可疑进展22个。病灶控制70个，其中12个体积较治疗前略微变大的病灶中，10个为光滑亦或是花环状的强化病灶，2个为不均匀强化并且没有明显瘤周水肿和占位效应的病灶。复发病灶的中位时间显著少于可疑进展的中位时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论肺癌脑转移患者接受SRT治疗后的影像学表现较为多样，对于厚壁和结节样，以及不均匀强化等情况应在对症治疗、临床观察及其他类检查工具配合诊断的基础上确定SRT治疗效果。

肺癌脑转移；立体定向放疗；MRI变化情况；近期疗效；评价分析

临床上，对于肺癌脑转移患者而言，SRT是一种重要的治疗手段，伴随治疗效果的不断改善，接受SRT治疗后患者机体的病变控制和进展，亦或是放射性坏死均会影响后续治疗方案的制定[1]。尤其是针对SRT后经MRI检查显示患者病变进展及临床症状出现恶化先兆者，继续观察治疗疗效或进一步治疗，常困扰着临床医师。鉴于此，对于肺癌脑转移患者经SRT治疗后选择更加合适的疗效判断依据十分必要，本文即对此展开研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料选择2009年1月至2012年1月在我院接受治疗的肺癌脑转移患者62例作为研究对象。男38例，女24例。年龄38～81岁，平均年龄为54.6±2.7岁。纳入标准[2]：(1)所有患者均满足WHO关于肺癌脑转移的有关诊断标准；(2)患者KPS≥80分；(3)所有患者的肺部病灶已获得病理检查结果证实；(4)患者均可耐受SRT治疗；(5)患者在接受SRT治疗后又接受MRI亦或是CT复诊≥2次；(6)患者生存期≥3个月。排除标准[3]：(1)年龄≤35岁者；(2)有其他类恶性肿瘤者；(3)研究期间死亡者；(4)无法耐受SRT治疗方案者；(5)其他心、肝、肾等器官严重功能障碍者。单发脑转移36例，多发脑转移26例。57例患者单纯接受SRT，5例患者在SRT治疗失败后接受全脑放疗(WBRT)挽救性治疗。

1.2 研究方法患者均接受SRT治疗，系统产自SGI公司，为CREAT-XSTPS，通过瓦里安600C型直线加速器行6MV X线照射。其中GTV参照脑增强MRI于定位增强CT上勾画，而PTV则在GTV基础之上给予三维外放2mm。对于GTV＜2cm3者，15至30Gy可分1次1d亦或是20至36Gy可分2～5次 2～14d进行。GTV≥2～4cm3者，20至28Gy可分3～5次 3～15d亦或是30至36Gy可分2～9次 3～15d进行。GTV＞4～9.2cm3者，27至48Gy可分3～11次3～18d进行。GTV＞9.2cm3者，20至52Gy可分1～13次 1～17d进行。

1.3 观察指标分析患者近期疗效及MRI变化情况，对比复发和可疑进展的时间情况。

1.4 效果评价[4]分别在SRT治疗前和SRT治疗后的1至3个月，以及2年内的每3个月和2年后的每6个月实施增强MRI亦或是MRI联合CT复查。如病灶体积变大亦或是产生新症状，则酌情缩短相应的检查间隔，监测患者的肿瘤变化。MRI需获取轴位与矢状位图像。利用实体瘤疗效判定标准对近期疗效实施评价。另由2位影像学医师一起判断MRI辅助检查的疗效。其中病灶控制：病灶发生进行性缩小或消失，体积与最大直径未变化或增大，实施增强MRI显示其原病灶呈光滑环状和薄壁花环样的强化或者囊性变与原照射处重合。亦或是病灶强化并不明显，未出现临床症状及体征恶化。可疑进展：病灶呈现均匀或者不均匀及厚壁强化，合并增大性瘤周水肿，症状及体征应用激素及脱水类药物可缓解，在随访时病灶强化变弱，水肿带亦减少，伴随时间的推移，患者的病变逐渐稳定，且囊壁皱缩产生花环样变，但实际是病变控制。复发：治疗后3至6个月时病灶均匀或不均匀，呈现为结节状强化，合并明显增大型瘤周水肿，在随访时病灶强化，且水肿区增大，病灶体积变大，要求患者再接受手术治疗亦或是再程SRT治疗。治疗有效率为病灶控制及可疑进展者的比例。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0统计软件分析，数-据比较采用X2检验，计量数据以(X±s)表示，实施t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者近期疗效分析62例患者的120个病灶中，治疗后CR的病灶占比为25.00%，PR的病灶占比为15.00%，CR+PR有效率为40.00%。见下表1。

2.2 患者MRI变化情况分析120个病灶中，经SRT治疗后复发28个，其中26个病灶通过二程SRT行挽救治疗后的体积仍明显增大，12个呈现出结节状强化，14个呈现为不均匀强化。可疑进展22个，其中体积增大的16例患者20个病灶有10例患者接受SRT后靶向治疗及化疗，4例接受单纯的靶向治疗，2例接受单纯化疗。病灶控制70个，其中12个体积较治疗前略微变大的病灶中，10个为光滑亦或是花环状的强化病灶，2个为不均匀强化并且没有明显瘤周水肿和占位效应的病灶。以可疑进展及病灶控制为判定依据的治疗有效率为76.67%。见下表2。

2.3 复发和可疑进展的时间情况对比复发病灶的中位时间显著少于可疑进展的中位时间，差异有统计学意义(P＜0.05)。见下表3。

3 讨 论

临床上，肺癌患者在接受治疗及判定预后情况时，均需关注患者脑转移部位和数量及病灶大小等因素的影响。有报道指出[5]，通过对肺癌患者实施MRI检查，能够较为准确地了解其脑转移状况，从而为患者的后续治疗提供一些判定依据。但近年来，Gadgeel SM等人[6]指出，单纯依赖MRI检查可能无法全面审视肺癌脑转移患者接受SRT治疗的临床疗效。本文即对此展开研究，旨在为临床诊断及治疗提供一些经验支持。

本文研究发现，62例患者治疗后有效率为40.00%，表明实施SRT治疗可获得一定疗效，符合李祥攀等人[7-8]的报道结果。120个病灶中，经SRT治疗后复发28个，其中26个病灶挽救治疗后的体积增大，12个为结节状强化，14个为不均匀强化。可疑进展22个。病灶控制70个，其中12个体积较治疗前略微变大的病灶中，10个为光滑亦或是花环状的强化病灶，2个为不均匀强化并且没有明显瘤周水肿和占位效应的病灶。同时，复发病灶的中位时间显著少于可疑进展的中位时间，提示这可与放射性坏死互相鉴别。通常而言，胶质瘤在放疗中出现的放射性坏死与大分割和超分割放疗，以及再程放疗和同期化疗有关。本文亦观察到实施挽救性SRT治疗时病灶坏死的程度较为明显。对于体积增大型非进展病灶，主要出现在实施SRT治疗后行辅助化疗的有关病灶中。而放射性坏死主要病灶表现呈光滑性环状亦或是花环样，原因可能是治疗区域中坏死病变已完全吸收，仅仅留下空洞[9]。对于不均匀强化及结节状强化，可能与引发脑坏死相关的血管损伤机制等因素有关。如局部血管在放疗之后产生狭窄，却依然有少量的血流供应，则并不会使该处脑细胞完全死亡，剩余少量脑细胞及修复性胶质细胞在局部表现出结节状及不均匀强化[10]。此外，血管损伤会导致渗透性增大，引发血管源性水肿。针对放疗后接受手术的病灶实施病理学检查显示，大片坏死的组织内含有灶状癌细胞，影像学表现主要是结节状亦或是不均匀，及厚壁强化。少量化疗药物及靶向治疗性药物经过放疗之后被破坏的机体血脑屏障，损伤微血管亦或是脑细胞，导致脑组织损伤并使之坏死，最终产生SRT治疗后病灶体积变大时的强化增加性情况[11]。国外Quattrocchi CC等人[12-14]报道指出，不同方式的SRT治疗后病灶影像学改变亦不同，大约20%的脑转移瘤接受SRT治疗后其病灶性质仅依靠MRI判断较为困难，需要结合临床症状及其他种类的影像学检查结果进行判断。本文运用实体瘤疗效评价标准进行判断所得有效率仅为40.00%，低于与病灶影像学检查结果以及临床症状相结合后判定的治疗有效率76.67%。笔者认为原因可能是因为实体瘤疗效评价标准并未考虑转移瘤形成并治疗后产生的病灶增大主要含有放疗后的病灶坏死及进展等情况，所以此标准可能并不适合用于判断脑转移瘤接受SRT治疗之后的疗效。

表1 患者近期疗效分析（例，%）

表2 患者MRI变化情况分析（例，%）

表3 复发和可疑进展的时间情况对比（例，s）

表3 复发和可疑进展的时间情况对比（例，s）

项目 病灶数 时间（月） 中位时间（月）复发 28 3～7 4.6±0.7可疑进展 22 11～36 22.1±0.3 t值 - - 109.443 P值 - - 0.000

综上所述，肺癌脑转移患者接受SRT治疗后的影像学表现较为多样，对于厚壁和结节样，以及不均匀强化等情况单纯依赖MRI进行检查较难确定性质，应在对症治疗、临床观察及其他类检查工具配合诊断的基础上确定SRT治疗效果。

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(本文编辑: 汪兵)

Evaluation Analysis of Lung Cancer with Brain Metastasis Patients after Stereotactic Radiotherapy MRI Change Condition and for Short-term Effect

KANG Guo-qing, XIA Yu-bing, ZHAO Xiu-sheng． The Tumor Hospital of Kaifeng City of Henan Province 475003

ObjectiveTo study evaluation analysis of lung cancer with brain metastasis patients after stereotactic radiotherapy MRI change condition and for short-term effect．Methods62 cases of patients were chosen as the research object from January 2010 to December 2013 in our hospital to accept the treatment of brain metastases of lung cancer．All patients were given with SRT, after treatment analysis of patients with recent curative effect and changes of MRI, time and suspicious recurrence progress of contrast．Results62 cases of patients with 120 lesions, after treatment of CR lesions accounted for 25%, PR lesions accounted for 15%, CR+PR efficiency was 40%． 120 lesions, after the treatment of SRT recurrence in 28, of which 26 lesions after salvage treatment volume increased, 12 was as nodular enhancement, 14 was heterogeneous enhancement． Suspicious progress was 22． Focus control 70, of which 12 volume than before treatment slightly larger lesions, 10 smooth or flower ring enhancing lesions, 2 heterogeneous enhancement and no obvious peritumoral edema and mass effect of the lesions． The median time to relapse at a median time of lesions was significantly less suspicious progression; the difference was statistically significant (P＜0．05)．ConclusionThe patients of brain metastases from lung cancer treated with SRT imaging findings are various, for thick wall and nodular, and inhomogeneous enhancement etc． shall determine the therapy effect of SRT therapy, the clinical observation in symptomatic and basis for other classes with the diagnosis of inspection tools．

Lung Cancer Brain Metastases; Stereotactic Radiotherapy; MRI Change; Effect; Evaluation and Analysis

R739.41；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.05.016

2015-03-20

康国庆