急性心肌梗死急诊PCI术中再灌注心律失常临床分析

高进炬++周建松

摘要：目的 探讨急性心肌梗死急诊PCI术中发生再灌注心律失常的特点和临床意义。方法 174例急性心肌梗死患者行急诊PCI，按PCI手术开始时间不同、梗死相关血管是否完全闭塞及梗死相关血管三种情况，对其术中再灌注心律失常发生情况进行对比分析。结果 6h内开通冠脉，再灌注心律失常发生率显著高于6～12h开通冠脉；血管完全闭塞组再灌注心律失常发生率显著高于次全闭塞组；LAD组发生快速心律失常多见，RCA组发生缓慢心律失常多见。结论 急性心肌梗死患者在行急诊PCI中，再灌注心律失常发生率较高，尤其是早期及血管完全闭塞者，心律失常的类型与梗死相关血管有明确相关性。

关键词：急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；再灌注心律失常

欧洲心脏病学会经皮冠脉介入治疗（PCI）指南中将发病12h内的ST段抬高急性冠脉综合征（STEMI）的直接PCI列为ⅠA类指征。与溶栓相比，直接PCI能更有效地开通梗死相关动脉（IRA），复发缺血、再闭塞、再梗死更少，心功能改善更显著，近期和远期预后均有显著差异[1]。但在快速恢复冠状动脉血流同时可发生严重的再灌注心律失常（RA），应对此现象有所了解并做好应对措施。本文对174例急性心肌梗死急诊PCI术中的RA发生情况临床分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本组患者174例，男121例，女53例，年龄41～80岁，平均64.7岁。入选标准：①持续性胸痛30min以上，12h以内；②心电图至少2个相邻导联ST段抬高0.1mV；③冠状动脉造影显示IRA呈完全闭塞或次全闭塞。其中急性下壁心肌梗死65例，急性前壁心肌梗死89例，下璧+后壁心肌梗死9例，高侧壁心肌梗死11例。

1.2方法 患者术前常规嚼服肠溶阿司匹林300mg和口服氯吡格雷300mg。术前有严重心律失常者，先行处理，术前无心律失常者不预防性应用抗心律失常药物。下壁心梗患者术前常规预置静脉鞘以备紧急心脏临时起搏。术中只对IRA进行干预治疗，所有病例在术中均先采用球囊低压预扩张后进行支架植入术，所有患者术后冠状动脉血流均达到TIMIⅡ～Ⅲ级。依发病至冠脉开通时间不同分为6h以内组与6～12h组；按造影时IRA完全闭塞与次全闭塞分组；依IRA分为左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）组。本文统计的RA仅包括球囊扩张，有前向血流后30min内发生的心律失常。包括快速性心律失常（室性早搏（VP）、阵发性室性心动过速（PVT）、加速性室性自主心律（AIR）、室颤（VF））、缓慢性心律失常（窦性停搏（SA）、窦性心动过缓（SB）、高度房室传导阻滞（AVB））。

1.3统计学处理 组间对比采用x2检验。

2结果

2.1按AMI发生至冠脉开通时间不同分析 见表1。

从表1可见，小于6h开通冠脉，发生RA为88%，6～12h发生RA为51%。两组相比较有显著性差异（P<0.01）。

2.2按造影时梗塞相关血管完全闭塞与次全闭塞两组RA的发生分析 见表2。

从表2可见，血管完全闭塞组RA发生率高于次全闭塞组，两组相比较有显著性差异（P<0.01）。

2.3 按不同梗死相关动脉（LAD、LCX、RCA）发生RA类型分析 见表3。

174例患者共有102例发生再灌注心律失常，占58.6%，其中31例患者发生两种类型的心律失常，特点为先发生缓慢型心律失常，然后转为快速型心律失常。其中加速性室性自主心律发生率最高（24.1%）；LAD组VP发生率显著高于其他两组；RCA组缓慢性心律失常发生率显著高于其他两组。

3讨论

有研究表明：RA的发生与再灌注时氧自由基的瀑布性增加和心肌细胞浆内钙离子的迅猛增加有关[2]。氧自由基与心肌细胞膜上多价不饱和脂肪酸侧链结合，产生脂质过氧化物，导致心肌细胞膜对钙离子、钠离子通透性的改变，引起细胞膜电生理特性异常，诱发RA的发生[3]。从理论上说，凡能缓解氧自由基增长速度，阻止钙离子内流的药物或方法均能减少RA发生的频率，降低其恶性程度。但目前尚无大规模临床实验的结果以供参考。

本组分析结果显示：AMI后越早开通冠脉，RA的发生率越高，这表明AMI早期尽管心肌血供明显减少造成大量心肌缺血损伤，但由于时间较短真正坏死心肌相对还较少，梗死血管开通后，心肌血供迅速改善，由于缺血心肌的兴奋性恢复不一致，导致心肌间兴奋性差异而容易形成折返激动发生心律失常。同时是缺血损伤心肌得以挽救的临床表现。同时梗塞相关血管为次全闭塞组RA发生率明显低于完全闭塞组，这表明次全闭塞组其心肌损伤相对要少，心肌细胞电活动相对稳定。可能与血栓自溶、心肌缺血预适应等有关。RCA组缓慢性心律失常发生率明显增加且致命性心律失常发生率较高，与文献报道相似[4]。其原因可能为窦房结、房室结动脉大多由RCA供血。同时右冠状动脉分布范围的心肌有着丰富的迷走神经纤维，当受到刺激后，副交感神经的兴奋性增加，交感神经的兴奋性减弱，从而易通过Bezold-Jarisch反射产生低血压和心动过缓[5]。在开通梗死相关动脉后AIR发生率最高，通常认为其是一种良性心律失常，常与窦性心动过缓并存，多能自行恢复，一般不需要特殊处理为再通的可靠指标[6]。LAD组多发生快速性心律失常，以室性期前收缩为多见，一般不需要特殊处理，较少发生恶性心律失常。

AMI患者尤其是RCA急性完全闭塞、冠脉开通较早患者行急诊PCI术时易发生严重RA，发生率高于其他冠脉，故术前应该做好相关抢救准备，术中严密观察，及时采取措施正确处理RA，一般预后良好。

参考文献：

[1]POLONSKI L，GASIOR M，WASIL E，WSKI J，et al.Outcomes of primary coronary angioplasty and angioplasty after initial thrombolysis in the treatment of 374 consecutive parients with acute myocardial infarction[J].Am Heart J，2003，145（5）：855.

[2]Cheung JY，Bonventre JV，Malis CD，et al.Calcium and ischemia injury[J].IV Eng J Med，，1986，314：1670.

[3]Nakaya H，Tohse N，Kanno M.Electrophysiological derangements induced by lipid peroxidation in cardiac tissue[J].Am J Physiol，1987，253：H 1089.

[4]Gacioch GM，Topol EJ.Sudden paradoxic clinical deterioration during angioplasty of the occluded right coronary artery in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol ，1989，14（5）：1202-1209.

[5]Esentle P，Giambartolomei A，Gensinig G，et al.Coronary reperfusion and bezold-jarisch reflex（bradycardia and hypotension）[J].Am J Cardiol，1983，52（3）：221.

[6]李庚山，康其权，夏豪.室性心动过速概述.陈新主编临床心律失常学-电生理和治疗[M].人民卫生出版社，2000：894-952.

编辑/许言