狂犬病暴露Ⅲ级预防处置及护理体会

刘海云

【摘要】目的探讨狂犬病暴露Ⅲ级预防处置及护理方法及心得。方法本院急诊科自2012～2013年共收治狂犬病暴露Ⅲ级患者230例，经过迅速及时彻底的清创、规范有效的狂犬病疫苗接种、足量的被动免疫制剂的应用，医护人员在一般护理基础上给予心理护理，注意伤口换药及药物反应观察，随访1年。结果无一例狂犬病发生，亦未出现破伤风及其它伤口的严重感染。结论对暴露患者迅速彻底的冲洗清创消毒是救治成功的关键，足量准确地免疫球蛋白的应用及狂犬病疫苗的接种是预防控制狂犬病发作的保障，精心的护理决定着患者的早日康复。

【关键词】狂犬病；暴露Ⅲ级；预防处置；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】A

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织[1]。狂犬病暴露Ⅲ级是指：单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、黏膜被污染。本院急诊科自2012～2013年共收治狂犬病暴露Ⅲ级患者230例，经过迅速及时彻底的清创、规范有效的狂犬病疫苗接种、足量的被动免疫制剂的应用，加上医护人员精心治疗护理，随访1年，无一例狂犬病发生，亦未出现破伤风及其它伤口的严重感染。

1. 资料与方法

1.1 一般资料：230例均为单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤。其中单处伤88例，多处伤142例；男151例，女79例；年龄6～69岁。受伤部位：头面部17例，躯干5例，四肢208例。收住院治疗的28例，均愈后良好。

1.2 方法：暴露的预防处置：①伤口处理：彻底冲洗伤口 接诊后迅速询问病史，及时准确的判断伤情，确定为Ⅲ级暴露后，立即对患者伤口进行冲洗，用20%的肥皂水和可控压力的流动水枪交替反复彻底清洗，时间至少15min。对伤口过多、过深的患者，尤其是儿童，如果疼痛剧烈，不能配合冲洗，应由外科医生先给局部麻醉，然后再行清洗。冲洗完成后再用生理盐水清洗，最后用无菌纱布吸尽伤口处残留液。

②清创消毒：应彻底清创，清除伤口内外的碎烂组织。对于伤口较小、皮下撕裂严重的创口，应适当扩创后，用0.5%～1%的碘伏消毒伤口内外。 如伤口情况允许：未伤及大血管、愈后功能不受影响，应尽量不缝合，即使伤口较深，也只是放置油纱以利于伤口分泌物的排出及新的肉芽组织由内向外生长，使之不留死腔。可给予适当包扎，避免外部微生物感染，但包扎不可太紧。

③伤口缝合：对伤口较大、或者面部重伤影响面容、或者估计愈后躯体功能受限者，如眼部、口腔、外生殖器等特殊部位，在上述彻底清创消毒后给予缝合，但缝合时间应在浸润注射狂犬患者免疫球蛋白至少两小时以后进行，并对深而大的伤口应放引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

1.3 被动免疫制剂的应用：在取得患者及其家属同意的情况下，本院采用狂犬患者免疫球蛋白进行伤口局部浸润注射和规定部位肌肉注射。注射剂量应严格按照体质量计算， 20IU/kg。如果条件允许，应将免疫球蛋白全部浸润注射到伤口周围。如果剂量不足浸润注射每个伤口，可用生理盐水稀释后再行注射；如果伤口受解剖学结构影响，药液不能全部浸润注射到伤口周围，应将剩余部分注射到伤口同侧指定的肌肉，如伤口在头面部、上肢、胸部以上躯干时，可注射到同侧斜方肌；如伤口在下肢、胸部以下躯干时，可注射到同侧大腿外侧肌群。浸润注射时，应认真、细心操作，进针角度、深浅度应规范，确保药液注入周围组织，避免随伤口流失，既浪费药液，又延误治疗。

1.4 狂犬病疫苗接种：因狂犬病病死率高达100%，故伤后狂犬病疫苗接种无禁忌症，并应越早越好。①接种程序：严格按照《狂犬病暴露预防处置工作规范》（2009版）执行。首次暴露后于0（暴露当天），3，7，14，28d各注射狂犬病疫苗一个剂量。②接种部位：上臂三角肌。2岁以下婴儿可在大腿前外侧肌。一般选伤口暴露对侧的肌肉，以便于远离球蛋白注射部位，避免两者结合，影响自身抗体的产生并降低球蛋白中和毒素的作用。③接种方法：肌肉注射，禁止臀部注射。

1.5 破伤风的预防：因本组患者多数是多发贯穿伤，伤口较深较大，污染严重，易形成厌氧环境，适宜破伤风杆菌生长繁殖。对这类伤口患者，本科在伤后24h之内给予TAT 1500 IU肌肉注射，以预防破伤风的发作。但患者应用TAT有发生过敏性休克的危险，故用前应先做过敏性试验，并备好急救药品及器械，阳性患者需要脱敏注射。注射后观察30min无不良反应方可[2]。

1.6 抗生素的应用：对于污染严重的伤口，给予适当的抗生素治疗，预防其他微生物引起的伤口感染。

2. 护理

一般护理：这类患者躯体暴露较多，穿衣困难，应注意保持室内温度适宜，空气清新。冲洗伤口的水温也应适宜，避免受凉感冒造成机体抵抗力下降。早期注意卧床休息，加强营养。如无特殊禁忌，应给予高维生素、高蛋白、易消化饮食，注射疫苗期间忌食辛辣生冷食物，忌烟酒。病情许可应加强体育锻炼，增强免疫力。

伤口换药：根据伤口渗出情况，确定伤口换药频率。前10d应每日或隔日换药1次。密切观察伤口的引流及愈合情况，下肢伤常会出现患肢水肿，注意抬高患肢以利于血液回流，减轻水肿。告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。

心理护理：因患者往往是被突然咬伤，恐惧心理一时难以消除，入院当天就需经受复杂的伤口处置及多次的药物注射，加之伤口愈合慢，需多次换药，每次换药时不可能再用局麻药，只能多次忍受疼痛折磨，故医护人员应多关心体贴患者，做好相应的心理疏导工作，使之配合治疗。

注意观察药物反应：患者来院当天需要注射的药物种类较多，注射后应留观30min，不得把免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位，出现异常立即抢救。

3. 总结