结核菌素试验在新兵结核病筛查中的应用

张金龙，梅浩浩，莫国生 综述，齐江彤 审校

结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）引起的一种慢性感染性疾病，以肺结核最常见，占各器官结核病总数的80%～90%，其中痰中排菌者为传染性肺结核。20世纪80年代中期以来，结核病疫情又死灰复燃，出现了多重耐药菌[1]，同时部分患者合并肝病、获得性免疫缺陷综合征等影响抗结核药物使用或机体抵抗力的疾病，给结核病的防治带来了新的挑战。因此结核病仍然是当前严重危害人类健康的主要传染病，是我国重点控制的主要疾病之一。据世界卫生组织评估，我国年新发结核病例130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二[2,3]。部队是一个较为特殊的群体，平时多为封闭式管理、生活、学习，训练相对集中，而且训练强度较大，一旦有传染性肺结核患者进入，就有引起疾病播散的可能，造成肺结核病的流行和暴发。新兵来自全国各地，卡介苗接种覆盖率有差异，与外界人群接触程度不同，年龄（18～24岁）也处在肺结核病高发期，笔者就曾有对新入伍的1715名新兵检查发现5名肺结核的经历[4]，因此，把好新兵入伍关是预防肺结核传入部队的有效环节。对新兵进行结核菌素试验，了解新兵结核感染状况，可为军队结核病防治工作提供参考依据；同时对结果强阳性者进行预防性抗结核治疗，可以减少新兵结核病发病率。笔者从循证医学的角度出发，结合国内外相关文献，就结核菌素试验对部队新兵结核病筛查情况作一综述。

1 流行情况

文献[5]报道我国现有肺结核患者600万，各年龄段均有分布，但15～44岁的病例占33.6%，特别是传染性肺结核患者中43%为青壮年，几乎占全部传染源的一半，该年龄段正好是新兵入伍、地方学员特招入伍的年龄。据文献[6]表明，近10年部队肺结核发病呈现先升高后下降的趋势。发病升高可能与国家疫情回升和部队缺乏明确的结核病防控规划有关。1997年开始将肺结核由丙类传染病归为乙类传染病进行管理，1999年总后下发《军队结核病防治方案》，军队结核病防控取得了一定成效，但离结核病控制还相距甚远。1997年之后肺结核发病率报告逐年降低，但其在部队传染病报告中的构成比却逐年升高，由近10%上升到约20%[6]。全军疾病监测中心的疫情报告数据资料显示，1992—2001年全军共报告肺结核14 331例，10年间均居传染病报告的第3位；所有病例中，男性居多（92.31%），战士居多（66.06%），发病年龄以19～25岁居多[6]。由此可见，肺结核仍然是影响部队官兵健康的主要传染病之一。

2 筛 查

2.1 筛查试剂及注射方法 采用人型结核杆菌纯蛋白衍生物（purified protein derivative of tuberculin，TB-PPD），1 ml/支，50 U/ml，选择左前臂掌侧中下1/3处皮内注射，0.1 ml/次（5 U），观察48、72 h局部反应。但是，目前世界上许多国家仍然缺乏用于结核检测的TB-PPD。来自23个欧洲国家的35名医师提供的基于14个不同国家的报道数据显示，其中的60%缺乏TB-PPD[7]。

2.2 皮试结果判断 采用我国目前通用的判断标准，观察注射部位红晕及硬结大小，但以硬结大小为主要判断标准，即局部稍有红肿，硬结平均直径＜5 mm者为阴性（-）；5～9 mm为阳性（+）；10～19 mm为中度阳性（++）；成人受试者硬结直径≥20 mm或有水泡及局部坏死者为强阳性（+++）。

2.3 皮试结果判断影响因素 影响结核菌素反应结果的因素很多，客观因素有结核菌素效价太低、剂量不足、安瓿的吸附作用、注射技术误差、保存条件的把握等。机体因素如患重症疾病、先天性免疫功能缺失、急性传染病、老年人、恶液质等致免疫反应下降时多可使结核菌素反应出现假阴性，笔者曾经报道的1例不典型重症结核性脑膜脑炎并脊髓神经根炎就是这种情况[8]；但如果受非典型分枝杆菌感染时也可以出现假阳性反应。

2.4 新兵复检肺结核筛查步骤 新兵入伍体格复检时，在标准项目胸透或胸片基础上加做1∶2000 TBPPD试验，如胸片发现肺结核或1∶2000TB-PPD试验（+++），予以胸部计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）联合T-SPOT检测，如有痰可找结核杆菌，明确肺结核患者，统计肺结核检出率。对于1∶2000TB-PPD试验（++）严密观察，必要时胸部CT检查，如有可疑肺结核，予以T-SPOT检测。具体见图1。

3 筛查的意义及措施

图1 肺结核病筛查路线图

结核菌素试验目前仍是筛查结核菌感染和结核病辅助诊断的方法之一[9]，国内外在结核菌感染筛查时也有采用硬结直径≥15mm或硬结部位出现水泡、丘疹、坏死、淋巴管炎者作为强阳性标准的[1,10]，结核菌素试验结果不仅用于检查机体是否受过结核菌感染，而且能显示出机体对结核所产生的免疫力[11]；虽然有时会出现假阳性或假阴性，但简便、实用，特别是强阳性结果对结核病的防控具有重大意义，主要表现以下几个方面：（1）新兵结核菌素试验强阳性可作为新兵中潜伏性结核菌感染（latent TB infection, LTBI）的预测指标，同时可能是现在或将来会患结核病者，属于高危人群[12,13]。（2）对于结核菌素试验强阳性新兵可以行预防性抗结核治疗，能明显减少结核病的发生[14,15]。有资料显示对LTBI者进行异烟肼预防治疗至少6个月的，保护率为69%，12个月则为93%[16]。（3）结核菌素在新兵体格复检中的应用为肺结核病早发现、早诊断提供了有力手段，有文献[17]报道结核菌素试验筛查发现患者的效率是因症就诊方式的12倍，有效防止新兵结核患者引起部队内部流行传播或暴发流行的可能。（4）通过对刚入伍新兵开展结核菌素试验，了解新兵中的结核菌感染状况，为上级疾控部门对部队结核病防控策略的制定提供有力依据。（5）对结核菌素试验阴性的新兵，在排除各种因素后，予以卡介苗接种可以使这部分新兵机体形成有效的免疫力，结核菌感染可能性就会大大减少。

4 小 结

结核菌素试验是目前国内外普遍推荐使用的方法，广泛应用于大中学生、部队等集中居住群体的结核病感染的筛查和某区域人口LTBI状况的调查。现代结核病控制措施主要是通过发现和治愈结核病传染源或是对已受结核菌感染的对象采取减少发病的措施[18]。结核分枝杆菌感染的可能性和感染后发病的危险性决定了筛选预防性治疗对象为目的的结核菌素反应阳性标准[19]。高的发病率而又能覆盖较大比例的新发病人是作为预防性治疗对象的结核菌素反应强度标准的条件,使特异性和敏感性达到较好平衡[20]。部队集体生活易造成结核病的传播和流行，因此，将结核菌素试验列为新兵入伍体格复检的必测项目，对新兵结核病防控做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，可避免因新兵入伍带来结核病在部队中的传播和流行。同时，要建立以总部疾病控制中心、总队疾病控制科、支队卫生队防疫军医为主线的部队内部结核病监控体系，随时监测发病情况；充分利用各种载体，如部队内部三级网、专题讲座、广播、板报、发放健康资料等多种形式，加大对新兵结核病防治卫生宣教力度，引导、鼓励新兵积极参加训练，加强锻炼，经常保持宿舍等公共场所开窗通风换气，不随地吐痰，养成良好的卫生习惯，增强新兵对结核病的防范意识，最终达到控制传染源、降低发病率和提高部队战斗力的目的。

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