基层医院病历档案管理存在问题及对策

曹丽华

（射阳县人民医院，江苏射阳，224300）

随着我国医疗卫生体制改革的深入，基层医院的各项工作得到快速发展，但基层医院病历档案管理工作却相对滞后，普遍存在制度不健全、硬件投入不足、管理人员业务水平不高等问题。病历档案记录了医务人员对疾病诊断治疗的过程，既关系到患者的诊疗、费用报销、保险理赔、法律证明，又关系到医院的管理、教学、科研，更关系到国家各项卫生政策的制定和调控。因此，管理好病历档案资料，做好病历档案信息服务，是当前基层医院亟待加强的一项重要工作。

我院作为苏北地区一所县级公立综合性医院，在规范化病案管理中做了一些尝试，也在创新病历档案信息服务上进行了探索，现将我院的做法和体会作简单介绍。

一、现阶段我院档案管理工作存在的主要问题

1.档案人才短缺。从目前我院档案专业技术队伍现状来看，人才缺乏，优秀的档案管理专业毕业的学生招不进来。近几年新进的人员都是护理、计算机等非档案管理专业，没有编制影响了档案人才队伍建设，制约了档案工作的发展。

2.业务指导脱节。病历档案与其它文书档案管理有本质的区别，它有着专门的管理流程。2012年卫生部出台的等级医院评审标准对病案管理有了严格的标准和规范，但业务上没有明确部门具体指导。

3.数字化程度低。虽然我院已初步完成数字化医院的建设，但我们还采用传统复印方法，档案利用需要完成调卷、复印、归卷工作流程，降低了工作效率。

二、加强规范化管理，提高服务质量

1.提高认识，构筑坚实的思想基础。在病案管理中我院从两方面入手，强化病历档案工作的全员主动意识：一是注重全院职工的档案教育，强化制度制约，让每位员工了解他们有保护包括病案资料在内的信息资料安全的义务，明确违规责任与经济惩罚措施。二是注重《档案法》《档案法实施办法》《医疗机构病历规定》等法律法规的学习和教育，将其列入普法教育内容，通过各种活动和形式，增强员工的档案法制意识，引导员工从遵守法律法规出发高度重视档案工作，不仅为保护病案资料创造了条件，也促进了病案资料的收集、归档工作。如前些年有些医生借阅完病案后，习惯将其放在自己手里以图方便，不及时归还，而现在借阅病历超出3天，按每天50元进行经济处罚，这不仅避免了病案的遗失和失密，还避免了医患双方纠纷。

2.转变思想，树立主动服务理念。随着病案利用范围的不断扩大，利用量增多，范围从医务工作者扩展到社会各阶层，因此积极做好病案信息服务工作是我们新时期档案工作者不可推卸的责任。病案室从前些年比较“闲”的科室发展到“忙”的科室，整理、装订、上架、复印需要大量的体力劳动，在注重保护病人隐私的情况下，急患者所急，耐心解答各种相关政策法规。近3年来，我们每年为患者、医院、医疗行政等部门提供病案信息服务近万次，为医院创造了经济效益和社会效益。

3.规范流程，加大考核力度。把一切以病人为中心的服务理念，具体落实到信息服务的每个细节中。首次就诊时发放就诊卡及门诊病历，实名登记患者各种信息，挂号、诊疗、检查等项目一次交费，门诊病历可重复使用，避免患者就诊时重复多次排队，减少患者交费次数。病人检查结束后，凭阅读权限医生可直接调阅患者的影像病案，缩短了患者就诊时间，提高了医生工作效率。通过病案示踪系统快速检索，精确定位病案位置，缩短服务时间。从病人就诊的环节注重优化工作流程，并明确管理目标，加大考核力度，制定了《各级各类人员考核评价实施方案》，从员工的工作行为、态度、质量及效果进行考核评价，考核结果作为行政职务聘任、专有技术职称晋升、评先评优、岗位调整、奖励绩效的依据，实现管理者按流程管理，员工按流程服务。

三、应用先进技术设备，提升服务水平

1.加大软硬件投入，实现病案的现代化管理。从2009年起，医院为病案室陆续添置了计算机、激光打印机、复印机、扫描仪、装订机等现代化设备，库房档案木架统一更换为密集架，配置了灭火器材、除湿机等，硬件投入累计达30余万元。2010年起，医院投入近1300万元，推进信息化建设，成立“数字化医院建设项目组”，先后实施了HIS、LIS、PACS、电子病历系统、病案统计系统、OA（办公自动化）系统，已基本实现医疗、服务、信息系统的全覆盖。

2.应用条形码技术，提高数据采集和信息处理速度。病人入院时住院处分发住院号，患者住院结束后按住院号自动生成条形码打印在病历首页右上方，病案室在回收、归档、借阅病历等环节中，只要通过扫描器阅读条形码便能准确还原住院号，并显示出需要的各项信息，保证运行环节中的准确率。

3.采用计算机网络管理模式，提升统计信息服务能力。将丰富的信息资源进行深层次的统计分析，如每日、每月的医疗统计报表，病人的构成比，病人平均住院日等，让医院的管理层随时了解医院运行情况，建立或修改决策方案，使医院取得最好的经济效益和社会效益。

四、注重人员素质培养，提高服务创新能力

1.以职工教育培训为抓手，积极营造良好的人文环境。积极开展新上岗病案管理人员岗前培训，让他们认识并了解档案工作和档案事业。由于医院现有的病案管理人员都不是档案专业技术人员，文化程度、理论水平、综合素质良莠不齐，每年医院都派人员参加省、市档案局组织的继续教育培训班，参加省、市医协会组织的病案管理学习班，以及国际疾病分类编码和手术分类编码培训等。已先后派档案管理人员到上海六院、省人民医院、盐城一院进行脱产进修学习，及时掌握国内外先进经验和做法，不断提高档案人员的职业素质与道德修养，营造良好的人文环境。

2.以拓展延伸服务为载体，全力打造良好的服务形象。我县是经济欠发达地区，为避免农村乡镇患者复印病案资料往返奔波，为患者开设了复印邮寄业务。在患者入院时，发放入院须知，告知复印的流程、要求提供的证明材料、可以复印的范围，确需邮寄服务时，携带身份证明材料到医教科办理复印申请，填写送达地址，预交复印及邮寄费用，然后由医院病案室统一办理邮寄业务。此项服务减轻了患者经济负担，也降低了时间成本，可谓小窗口树立了医院大形象。

综上所述，基层医院应根据自身的特点，推进病历档案数字化，建立健全病案信息服务流程，为患者提供高效、快捷、优质的服务，构建和谐的医患关系；医院领导要充分调动档案人员的积极性，营造团结合作、积极向上的工作氛围，激发档案队伍的整体活力；档案管理人员要有崇高的职业道德，要加强学习，更新观念，不断提高业务能力，以优质的服务赢得档案利用者的满意，推动病历档案工作持续发展，为医院管理工作，为服务广大患者做出更多、更大的贡献。