老年肾病综合征101例临床和病理分析

陈伟军 陆轶君 张晓丽 叶志斌

老年肾病综合征101例临床和病理分析

陈伟军 陆轶君 张晓丽 叶志斌

目的 了解老年肾病综合征的临床与病理分布特点。 方法 回顾性分析我院101例老年肾病综合征的临床资料,包括临床表现、病理类型、治疗效果、并发症和预后等。 结果 101例老年肾病综合征患者中,原发性和继发性肾病综合征分别为79例和22例。79例原发性肾病综合征患者中,44例有肾脏病理资料,前4位分别是膜性肾病、IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎和局灶节段性肾小球硬化症。22例继发性肾病综合征中,糖尿病肾病17例,其次是狼疮性肾炎和显微镜下血管炎。联合应用中等剂量激素和免疫抑制剂对病理诊断明确的原发性肾病综合征患者的治疗总有效率为84.1%。原发性和继发性老年肾病综合征的主要并发症均为感染、急性肾损伤和心血管疾病。 结论 老年肾病综合征中原发性所占比例较高,原发性肾病综合征肾小球疾病病理类型以膜性肾病、IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎较为多见,继发性肾小球疾病中以糖尿病肾病最多见。对于病理诊断明确的患者,联合应用中等剂量激素和免疫抑制剂有一定的治疗作用。

肾病综合征; 肾脏病理; 老年人

肾病综合征是以大量蛋白尿和严重低白蛋白血症为主要特征的一组疾病。对于老年人不同病理类型的原发性肾病综合征的合理治疗方案现仍存在不少争议,疗效欠佳和治疗相关严重不良反应是困扰临床医生的常见问题。由于增龄所致多种脏器功能减退以及老年人常伴有心脑血管疾病等其他重要脏器疾病,老年肾脏病患者的临床表现更为复杂,对同一治疗方案的疗效和耐受性也与非老年患者有所不同[1-2]。目前,有关老年人肾病综合征的临床研究报道较少。本研究对我院收治的101例老年肾病综合征患者的临床资料进行回顾分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2001年1月至2014年12月我科收治的老年(≥65岁)肾病综合征患者101例,年龄65～89岁,平均(73.7±7.1)岁,其中男64例,女37例,所有患者均为首次发病。肾病综合征的诊断标准为24 h尿蛋白定量>3.5 g，血浆白蛋白<30 g/L,伴或不伴高脂血症和高度水肿者。原发性肾病综合征的诊断是在通过入院时排除继发性肾病综合征并在长期随访中进一步确立的。病理分型依据1995年肾小球疾病组织学分型修订方案。

1.2 研究方法 回顾性分析纳入的老年肾病综合征患者的临床表现、肾脏病理分布特点、不同治疗方法的疗效、并发症和预后等。

1.3 疗效判断 完全缓解:多次测定尿蛋白呈阴性,尿蛋白定量≤0.2 g/24 h,血白蛋白≥35 g/L,肾功能正常,肾病综合征表现完全消除。部分缓解:多次测定蛋白尿有所减轻,尿蛋白定量<3.0 g/24 h,血白蛋白有改善,肾功能好转。无效:蛋白尿与血白蛋白和治疗前比较无明显改变,肾病综合征临床表现未消除,肾功能无好转。

1.4 统计学分析 临床数据全部采用SPSS 18.0统计学软件进行处理分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料用例数和百分率表示。

2 结果

2.1 临床特点 共收集到符合条件的老年肾病综合征患者101例,属原发性肾病综合征者79例(78.2%),其中男52例,女27例,发病年龄65～89岁,平均(77.0±7.5)岁。24 h尿蛋白定量为(14.8±3.1) g,血清白蛋白(20.0±4.1) g/L,估算的肾小球滤过率(eGFR)为(55±8.9) ml/(min·1.73 m2), 平均病程(2373±108) d。首次就诊原因:下肢或眼睑水肿49例,尿量减少23例,无症状通过日常体检发现者3例,胸闷气促误诊为心脏病者3例,因腹胀在消化科就诊被误认为肝硬化者1例。老年肾病综合征患者大多合并其他脏器疾病,其中既往有冠心病史32例,高血压27例,严重骨质疏松6例,缺血性脑卒中21例,严重外周血管疾病16例,有重要脏器手术史6例。

101例中属继发性肾病综合征者22例(21.8%),其中男12例,女10例,年龄65～82岁,平均(73.5±5.4)岁。24 h尿蛋白定量为(5.0±0.9)g,血清白蛋白为(22±3.7) g/L,eGFR为(45±9.6) ml/(min·1.73 m2), 平均病程(2190±95) d。22例继发性肾病综合征者的主要基础疾病:2型糖尿病17例, 系统性红斑狼疮3例, 显微镜下多血管炎1例,过敏性紫癜1例。

2.2 病理分型 79例原发性肾病综合征患者中,有病理资料者共44例,其中:膜性肾病26例,微小病变肾病1例, IgA 肾病5例,局灶节段性肾小球硬化3例, 膜增生性肾小球肾炎3例,系膜增生性肾小球肾炎2例,硬化性肾小球肾炎、弥漫增生性肾小球肾炎、节段增生性肾小球肾炎以及轻微肾小球病变各1例。

继发性肾病综合征22例, 其中11例合并糖尿病者未做肾活检,均根据临床检查和病史(≥5年糖尿病病史,有多年微量白蛋白尿病史且为单纯性蛋白尿,合并糖尿病的其他慢性并发症如视网膜微血管瘤、明显的糖尿病神经病变等)而诊断为糖尿病肾病。另11例有病理资料,其中糖尿病肾病6例,狼疮性肾炎3例,显微镜下血管炎和紫癜性肾炎各1例。

2.3 治疗方法和疗效 除对症支持治疗外,对于有肾脏病理资料的44例原发性肾病综合征,均予泼尼松30～40 mg/d(或相当剂量的甲泼尼松龙)治疗,并加用1个免疫抑制剂(首选环磷酰胺,每月0.6～0.8 g,累积剂量8 g。若用环磷酰胺3～4 g无效,首选改为3～4 mg/(kg·d)环孢素A口服，或雷公藤多甙片(30 mg/d)。经治疗,完全缓解21例(47.7%),部分缓解16例(36.4%),未缓解7例(15.9%),见表1。对于诊断为原发性肾病综合征而未肾活检资料的35例老年患者,主要予限盐、利尿、抗凝和血管紧张素受体阻断剂等,一般不予激素和免疫抑制剂(其中8例用小剂量激素短期治疗,3例用30～60 mg/d雷公藤多甙)。这部分患者中,完全缓解3例(8.6%),部分缓解14例(40.0%),未缓解18例(51.4%)。

继发性肾脏病主要是治疗原发病。22例继发性老年肾病综合征患者中,经治疗完全缓解3例(13.6%);部分缓解6例(27.3%);未缓解13例(59.1%),见表2。其中糖尿病肾病17例,其中无1例获得完全缓解,部分缓解率只有23.5%,无效者高达76.5%。

2.4 并发症 原发性肾病综合征79例中,44例有肾脏病理，35例无肾脏病理,开始治疗后的前1年内并发症发生情况见表3。

继发性肾病综合征22例中,主要的并发症为:感染14例,占31.8%;急性肾损伤8例,占18.2%;血栓栓塞并发症3例,占6.8%;消化性溃疡2例,占4.5%;严重心脏疾病13例,占29.5%;脑血管意外4例,占9.1%。

表1 44例原发性肾病综合征的疗效(n)

表2 22例继发性肾病综合征的疗效(n)

表3 79例原发性肾病综合征治疗后1年内的主要并发症

3 讨论

在老年人肾病综合征的诊断和治疗方面尚存在一些争议,现有的对老年人肾病综合征的临床研究较少且大多为描述性而非前瞻性的对比研究[3-6]。本组101例老年肾病综合征患者中,继发性肾病综合征22例,占21.8%。Jiratthawong等[7]也报道76例50～84岁的肾病综合征患者,原发性与继发性的比例为5∶2。本组继发性肾病综合征者中,糖尿病肾病所占比例高达77.3% (17例),提示老年人继发性肾病综合征所占比例较高与糖尿病肾病的发生率不断增高密切相关。值得注意的是,17例糖尿病肾病患者中, 6例糖尿病病史不明确,经肾穿刺活检才得以确诊。因此,对于伴糖尿病的老年肾病综合征患者,肾活检仍有较大价值。本组101例老年肾病综合征患者中,79例为原发性肾病综合征,占78.2%。老年原发性肾病综合征中病理类型前3位分别为膜性肾病、IgA肾病和膜增生性肾小球肾炎,此结果与国内外的有关报道类似[3-10],但本组44例肾穿刺活检者中,26例均为膜性肾病,膜性肾病所占比例明显高于其他学者的报道。

肾病综合征的主要表现是水肿,其血容量可能增加或减少。老年人一方面对水钠潴留或血容量降低的耐受性较差,可能因此诱发或加重原先存在的心功能不全,导致低血压等较为严重的后果,而另一方面,老年人的主观感受能力较差,往往不能早期发现病情和及时就医。本组79例原发性肾病综合征中,49例表现为下肢或眼睑水肿,其中绝大多数水肿严重,有的患者体质量较平时增加10～20 kg,尚有23例因尿量减少、3例无症状通过日常体检发现蛋白尿、3例因胸闷气促误诊为心脏病以及1例因腹胀在消化科就诊被误认为肝硬化而发现肾病综合征。

即使对于非老年原发性肾病综合征患者,激素和免疫抑制剂的疗效亦存在不少争议[10]。不少报道认为,老年肾病综合征患者对激素和免疫抑制剂的疗效虽然尚可,但疗效比非老年人差,而老年人由于脏器功能减退、常合并其他重要脏器疾病以及免疫力相对低下,因此,对老年肾病综合征患者,激素和免疫抑制剂的应用更应谨慎,以免引起感染等威胁生命的不良反应。本组资料中,我们对所有原发性肾病综合征老人,均给予中等剂量的激素,合用的免疫抑制剂的剂量亦偏低。结果显示,此疗法取得较好的治疗效果。但本组原发性肾病综合征患者中膜性肾病所占比例很高,而膜性肾病的自发缓解率较高[11],因此,本组完全缓解率和部分缓解率较高也可能与此有关。对于老年肾病综合征,尤其是临床上倾向于认为是原发性者,是否需要肾脏活检,仍有争议[8]。本组资料中,79例原发性肾病综合征中,35例因各种原因未能行肾穿刺检查。由于缺乏病理资料,导致临床医生更倾向于不用或仅小剂量、短期应用激素和免疫抑制剂,这可能是本组资料中未穿刺的老年肾病综合征患者疗效低于肾活检者的重要原因。

老年人肾病综合征的并发症明显高于非老年患者[3-10]。本组34例发生急性肾损伤,因此,对原发性或继发性老年肾病综合征者,均应注意预防急性肾损伤的发生,并注意随访肾功能。本组并发感染36例,这可能与免疫抑制剂的应用有关,同时也提示肾病综合征本身是导致老年人并发感染的重要因素。老年人骨质疏松发病率较高,糖皮质激素治疗、肾功能受损以及钙质丢失等,可加重骨质疏松,甚至导致发生骨折。故老年肾病综合征患者在使用激素及免疫抑制剂治疗前以及治疗过程中更应注重相关内容的检查和随访,并积极地采取预防性措施。

值得一提的是,老年人常合并有不同程度的心脑血管疾病,肾病综合征可引起血流动力学异常和高凝状态,利尿不当、激素治疗等又加重这些异常,因此,老年肾病综合征患者容易发生严重的心脑血管并发症,甚至以缺血性脑卒中作为首发表现[12]。本组资料显示,无论是原发性还是继发性老年肾病综合征患者,在发病后的短期内,其心脑血管疾病的发生率都较高。故老年肾病综合征患者在治疗中更应注重谨慎用药,预防和及早发现心脑血管并发症。

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Clinical and pathological analysis of 101 elderly patients with nephrotic syndrome

CHENWei-jun,LUYi-jun,ZHANGXiao-li,YEZhi-bin.DepartmentofNephrology,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China

Objective To study the clinical and pathological features of nephrotic syndrome in the elderly. Methods The clinical data of 101 elderly patients with nephrotic syndrome were retrospectively analyzed, including clinical manifestations, pathological type, therapeutic effect, complications and prognosis. Results Among the 101 cases of elderly patients with nephrotic syndrome, 79 cases were primary nephrotic syndrome and 22 cases were secondary nephrotic syndrome. Of the 79 cases with primary syndrome, 44 cases had renal pathological data. The most common types were membranous nephropathy, IgA nephropathy, mesangial proliferative glomerulonephritis and focal segmental glomerular sclerosis. The most common types of renal pathology of the 22 cases with secondary nephrotic syndrome were diabetic nephropathy (17 cases), followed by lupus nephritis and microscopic vasculitis. The total effective rate of combined therapy with moderate dosage of prednisone and immunosuppressant for patients with primary nephrotic syndrome was 84.1%. The main complications of nephrotic syndrom in the elderly were infection, acute kidney injury and cardiovascular diseases. Conclusions The proportion of primary nephrotic syndrome in the elderly patients with nephrotic syndrome is high. The main pathological types of nephrotic syndrome are membranous nephropathy, IgA nephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis. Diabetic nephropathy is the most common type of secondary glomerular disease in the elderly patients with nephritic syndrome. Combined therapy with moderate dosage of prednisone and immunosuppressant has certain therapeutic effects for those elderly patients with definite pathological diagnosis.

nephrotic syndrome; renal pathology; aged

200040上海市，复旦大学附属华东医院肾内科

叶志斌，Email：yezb2013@163.com

R 692

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.06.021

2015-03-09)