蜡疗法在PICC置管并发送管困难病人中的应用

梁熙德,刘冬梅,林妙芬,朱 琳

蜡疗法在PICC置管并发送管困难病人中的应用

梁熙德,刘冬梅,林妙芬,朱 琳

[目的]探讨蜡疗法对处理PICC置管时并发送管困难的效果。[方法]2013年8月—2014年2月,我院首次化疗并行PICC置管的病人共560例,其中并发送管困难病人80例,采用随机数字表法分为蜡疗组和热水袋组各40例。蜡疗组采用蜡疗法处理送管困难,热水袋组采用热水袋法处理。比较两组病人B超下不同时间点的血管直径、疼痛评分、穿刺次数、置管完成时间及静脉炎发生率的差异。[结果]我院PICC置管并发送管困难的发生率为14.29%。除干预后1 min的血管直径差异无统计学意义之外,两组病人其余时间点的血管直径、疼痛评分差异均有统计学意义(P<0.05)；穿刺次数、置管完成时间及静脉炎发生率差异亦均有统计学意义(P<0.05)。[结论]相比热水袋法,蜡疗法更能缓解血管痉挛、减轻疼痛、减少穿刺次数、缩短置管完成时间及降低静脉炎发生率,增加病人的舒适度。

蜡疗;热疗；PICC;送管困难;血管直径;疼痛

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)目前已广泛应用于肿瘤病人的化疗,医务工作者对PICC并发症的防范和处理亦愈加重视。PICC置管时常见并发症有首次穿刺失败、送管困难、导管异位、二次穿刺失败、穿刺处渗血、血肿等[1,2]。不同作者报道的送管困难发生率差异很大,Leroyer等[2]报道为8%,国内报道差异较大,为2.7%～40.0%[3-5]。送管困难的原因主要为血管痉挛或收缩、血管畸形或解剖结构异常、静脉瘢痕及操作者因素等[6-8]。如处理不当将可能直接导致置管失败,即便置管成功也因置管过程中导管在血管中反复移动损伤血管内膜而易引发机械性静脉炎[9]。送管困难的原因主要为血管因素。血管解剖学异常及瘢痕导致的送管困难难以纠正,血管收缩或痉挛引起的送管困难为可控因素。人体在紧张、寒冷时血管收缩,在放松、炎热时血管扩张。为对抗血管痉挛或收缩,或可对穿刺肢体进行热疗。本研究旨在探讨蜡疗法及热水袋法对送管困难的作用影响,以期寻找到较合适的降低送管困难的辅助方法,并为PICC置管操作规范临床路径提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2013年8月—2014年2月在我院首次化疗并行PICC置管的病人共560例,选取符合入选条件的并发送管困难的病人共80例,采用随机数字表法分为蜡疗组和热水袋组各40例。选取患有恶性肿瘤(肺癌、胃肠癌、乳腺癌)、第一次化疗、第一次行PICC置管、不伴有相关血管疾病、血管解剖及结构正常、精神认知正常并能以语言进行交流、视觉正常、18岁以上的病人入选本研究。入选病人年龄22岁～76岁(59.32岁±3.88岁),其中男42例,女38例。两组病人的年龄、性别、文化程度、体重指数(BMI)、恶性肿瘤类型、置管部位等差异均无统计学意义。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法 采用一般资料问卷收集病人的社会人口学及疾病相关资料(性别、年龄、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、经济收入、工作状况、疾病诊断、化疗疗程、PICC置管经历、置管部位等),全部数据由研究者询问并记录。所有送管困难的病人均在B超引导下行PICC置管,测量干预前、干预后1 min、5 min、10 min及15 min的肘关节上2横指贵要静脉的直径及病人的疼痛评分,并记录穿刺次数、穿刺完成时间及静脉炎的发生率,其中静脉炎的观察时间为置管后3 d。

蜡疗组采用蜡疗法:用一次性无菌治疗巾包裹蜡疗袋,放置在消毒20 cm×20 cm范围的上方,蜡疗袋连接蜡疗仪,调节温度为60 ℃,热疗15 min后取下。热水袋组采用热水袋法:用一次性无菌治疗巾包裹热水袋,放置在消毒20 cm×20 cm范围的上方,热疗15 min后取下,热水袋内水的温度为60 ℃。蜡疗袋和热水袋的大小一致。其余操作两组完全相同。

2 结果

2.1 两组病人不同时间点血管直径比较(见表2)

组别例数干预前干预后1min干预后5min干预后10min干预后15min蜡疗组 408.083±0.5948.208±0.5549.413±0.3069.510±0.3579.617±0.371热水袋组408.112±0.6018.175±0.5608.245±0.5408.293±0.5238.265±0.530t值-0.0450.26111.89712.09613.220P 0.9670.7950.0000.0000.000

2.2 两组病人不同时间点疼痛评分比较(见表3)

组别例数干预前干预后1min干预后5min干预后10min干预后15min蜡疗组 405.651±0.4834.481±0.5992.331±0.6561.231±0.5301.180±0.385热水袋组405.594±0.4974.983±0.1584.733±0.4524.382±0.4903.852±0.483t值0.105-5.108-19.054-27.580-37.635P0.8890.0000.0000.0000.000

2.3 干预后两组病人穿刺次数和完成时间比较(见表4)

组别例数穿刺次数次穿刺完成时间min蜡疗组 401.000±0.0004.531±0.960热水袋组401.754±0.43910.532±1.301t值-10.817-23.470P0.0000.000

2.4 两组病人静脉炎发生率比较(见表5)

表5 两组病人静脉炎发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 热疗对改善血管痉挛及收缩的作用 目前尚无在PICC置管过程中使用热疗的报道。PICC热疗多用于置管后并发症的防范或治疗。在本研究中,采用B超测量热疗后贵要静脉直径的变化发现,热疗对扩张血管、缓解血管痉挛有效。蜡疗法血管直径随热疗时间延长而增大。蜡疗需达到一定时间才能扩张血管。蜡疗法后1 min,血管直径8.208 mm±0.554 mm,较热疗前变化不明显;5 min后,血管直径达9.413 mm±0.306 mm,已起到明显的扩张血管作用。热水袋热敷对改善血管直径效果不明显,热敷15 min后,血管直径为8.265 mm±0.530 mm,较热敷前改善不明显,表明热疗方式的选择十分重要。分析原因可能为蜡疗法为恒温,同时蜡为半固体,形状改变后较为固定,可增大热疗接触面积并使受热均匀;热水袋无法保持恒温,人体的手臂较为纤细,热水袋放置后,液体向两侧流动,实际作用于手臂上的热水较少,并且温度迅速下降,导致热疗效果较差。本研究结果表明,蜡疗法可扩张受热血管直径,改善血管痉挛及收缩。3.2 热疗对疼痛的作用 热疗能减轻疼痛已得到大量研究证实,热疗对癌性疼痛[10]、腰部疼痛[11]、伤口疼痛[12]等均有良好效果。在本研究中,蜡疗对疼痛的改善作用明显。蜡疗1min时疼痛程度依旧较高(4.481分±0.599分),蜡疗5 min后,疼痛感明显降低(2.331分±0.656分),至15 min时,疼痛极轻微(1.180分±0.385分);热水袋热敷1 min后疼痛较明显(4.983分±0.158分),15 min后稍有改善但不明显(3.852分±0.483分),表明蜡疗法减轻疼痛效果较热水袋法更优。蜡疗法可明显减轻病人疼痛,提高病人的舒适度。

3.3 蜡疗法对穿刺完成时间、穿刺次数及静脉炎的影响 热疗可预防静脉炎或治疗静脉炎。余惠莲[13]采用体外高频热疗治疗PICC置管后并发静脉炎发现,热疗可加速静脉炎的恢复;张爱琴等[14]发现电热垫热疗可预防PICC置管后静脉炎的发生。在本研究中,蜡疗法均一次穿刺成功,热水袋法大部分病人需二次穿刺(1.754次±0.439次)。蜡疗法穿刺完成时间(4.531min±0.960min)明显优于热水袋法(10.532min±1.301 min),提示蜡疗法可缩短穿刺完成时间,提高工作效率。蜡疗组仅出现3例(7.5%)静脉炎,热水袋组静脉炎高达27例(67.5%)。蜡疗可明显扩张血管,用热5 min后,血管扩张接近1.5 mm;同时蜡疗法减轻疼痛,使病人放松,可缓解血管痉挛及收缩。血管扩张后,降低送管难度,从而达到一次穿刺成功;同时,穿刺完成时间为4.531 min,与热疗起效时间一致。迅速且成功的送管可减少血管内膜损伤,从而降低静脉炎的发生率(7.5%);相反,多次穿刺及长时间穿刺将引起极高的静脉炎发生率(67.5%),可能是因为穿刺次数多、送管时间长,血管损伤程度重,导致静脉炎发生率高。因此,蜡疗法可提高一次穿刺成功率、缩短穿刺完成时间、降低静脉炎的发生率,最终提高工作效率,改善病人的舒适度,确保病人的安全。

4 结论

PICC置管时并发送管困难,进而引起穿刺失败,一直困扰着医护人员。失败原因主要是病人紧张时,肌肉收缩,同时疼痛刺激引起血管收缩或痉挛,最终导致送管困难。热疗可以缓解紧张,提高舒适度,同时又有扩张血管的作用。传统热疗法温度不恒定,导致热疗效果不稳定;蜡疗法采用蜡疗仪控制温度,使温度恒定在60 ℃,从而使热疗效果稳固。本研究结果表明,蜡疗法可减少穿刺次数及穿刺完成时间,降低静脉炎的发生,扩张血管并降低病人的疼痛感。因此,PICC置管并发置管困难时,可采用蜡疗法。本研究仅在置管困难时应用蜡疗法,对于PICC置管时是否常规采用蜡疗法,尚需进一步研究及数据支持;对于蜡疗法对PICC远期并发症的影响,亦需要进一步研究。

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(本文编辑孙玉梅)

Application of wax therapy method in pipe difficult in PICC patients

Liang Xide,Liu Dongmei,Lin Miaofen,etal

(Affiliated First Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510120 China)

Objective:To probe into the effect of wax therapy for the treatment of pipe difficult in PICC patients.Methods:A total of 560 cases of patients received the first chemotherapy and PICC were selected in our hospital from 2013 August to 2014 February,including 80 cases of patients complicated with pipe difficult.They were randomly divided into wax therapy group and hot-water bag group by using the random number table method,40 cases in each.The patients in wax therapy group received wax therapy for treatment of pipe difficult,the patients in hot-water bag group used hot water bag method for treatment,then to compare the vascular diameter in B ultrasound,pain score,number of puncture,catheter completion time and the incidence of phlebitis at different time points between both groups.Results:The incidence of pipe difficult in our hospital was 14.29%.In addition to vascular diameter at 1 min after intervention,there was statistically significant difference in the vascular diameter,pain score,number of puncture,catheter completion time and incidence of phlebitis in the remaining time points between both groups(P<0.05).Conclusion:Compared with hot water bag method,the wax therapy can relieve vascular spasm,reduce pain and the number of puncture,shorten catheter completion time,reduce the incidence of phlebitis and increase patients’ comfort.

wax therapy;PICC;pipe difficult;vascular diameter;pain

广州市中医药中西医结合科技项目,编号:20132A011025。作者简介:梁熙德,主管护师,本科,单位:510120,广州医科大学附属第一医院;刘冬梅、林妙芬、朱琳单位:510120,广州医科大学附属第一医院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2015.10.009

1009-6493(2015)04A-1182-03

2014-09-29;

2015-03-11)