2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》要点解读

范书英



·专题研究·

2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》要点解读

范书英

本文从急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的急救转运流程、再灌注治疗和抗血栓治疗3个方面重点介绍了2015年中国急性STEMI的诊疗更新要点，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI诊疗中非常重要，是缩短总体缺血时间，保证患者得到完全再灌注治疗的基础和保障。

心肌梗死；血管成形术, 气囊, 冠状动脉；ST段；指南

范书英 .2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》要点解读[J].中国全科医学，2015，18(27)：3268-3269，3275.[www.chinagp.net]

FanSY.2015ChineseguidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteSTEMI[J].ChineseGeneralPractice，2015，18(27)：3268-3269，3275.

2015年《中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》(简称《急性STEMI新指南》)发表在中华心血管病杂志上。指南从心肌梗死分型、诊断和危险分层、急性STEMI的急救转运流程、再灌注治疗、抗血栓治疗、其他药物治疗、并发症及处理、出院前评估、二级预防与康复治疗等方面进行了详细阐述，具有很好的临床指导意义。本文拟重点从急性STEMI的急救转运流程、再灌注治疗和抗血栓治疗3个方面对《急性STEMI新指南》进行要点解读。

1 优化急性STEMI的急救转运流程

《急性STEMI新指南》强调早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善急性STEMI患者预后的关键。为此《急性STEMI新指南》强调，应尽可能缩短两个时间，即发病至首次医疗接触(FMC)的时间和FMC至开通梗死相关动脉的时间。通过增加健康教育和媒体宣传使患者明白什么情况下应及时就医，以缩短发病至首次FMC的时间。通过建立区域协同救治网络，必要时进行合适的转运，尽可能缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间。例如将发病12h内的急性STEMI患者送至可行直接经皮冠状动脉介入(PCI)术的医院(Ⅰ，A)；首诊医院不具备PCI条件时，如果预计FMC至PCI的时间延迟<120min，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(Ⅰ，B)(见图1)；若预计FMC至PCI的时间延迟>120min，则推荐进行溶栓治疗。也可转运有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI(Ⅱb，B)。

注：STEMI=ST段抬高型心肌梗死，PCI=经皮冠状动脉介入

图1 急性STEMI患者急救流程图

Figure1FlowchartoftheemergencytreatmentofacuteSTEMIpatients

2 《急性STEMI新指南》细化再灌注治疗方案

2.1 溶栓治疗 溶栓治疗仍然是一种有效的再灌注治疗手段。是否获益主要取决于起病至溶栓治疗的时间差及梗死相关动脉开通情况。发病3h内的急性STEMI患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。除此之外，均应优先考虑行直接PCI或转运PCI。若不能满足直接PCI或转运PCI的条件，则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗，如：发病12h内，预计FMC至PCI时间延迟>120min或发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，可进行溶栓治疗(Ⅱa，C)。

患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应于3～24h行冠状动脉造影，决定是否行PCI；不具备冠状动脉造影和/或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(Ⅰ，A)。溶栓治疗成功的患者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(Ⅱa，B)；溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI(Ⅱa，B)。

溶栓治疗后无心肌缺血症状或血流动力学稳定者不推荐紧急PCI(Ⅲ，C)。溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。

2.2PCI发病12h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的急性STEMI患者推荐行直接PCI(Ⅰ，A)；伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h的患者仍推荐行直接PCI(Ⅰ，B)。发病12～24h内仍有临床和/或心电图进行性缺血证据者推荐行直接PCI(Ⅱa，B)；PCI时应仅对梗死相关动脉病变部位行直接PCI，但合并心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血的患者除外(Ⅱa，B)；冠状动脉内血栓负荷大时可行导管血栓抽吸(Ⅱa，B)。直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(Ⅱa，A)。无血流动力学障碍的患者，不应对非梗死相关动脉进行急诊PCI；发病超过24h、无心肌缺血、血流动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI；不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)和血管远端保护装置。

发病>24h未接受早期再灌注治疗的急性STEMI患者，当存在再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血流动力学障碍的患者建议行PCI(Ⅰ，B)；合并左心室射血分数(LVEF)<0.40、心力衰竭、严重室性心律失常患者应常规行PCI(Ⅱa，C)；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，发作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也应考虑行PCI(Ⅱa，C)。无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄患者可于发病24h后行PCI(Ⅱb，C)。梗死相关动脉完全闭塞和无症状的1～2支血管病变、无心肌缺血表现、血流动力学和心电稳定患者不推荐发病24h后常规行PCI。

2.3 急诊冠状动脉旁路移植术(CABG) 急性STEMI患者出现持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

3 《急性STEMI新指南》抗血栓治疗内容更新

急性STEMI的主要发病机制是由于冠状动脉内动脉粥样硬化斑块破裂、继发激活血小板、诱发血栓形成所致，因此抗血栓治疗十分必要(Ⅰ，A)。

3.1 抗血小板治疗 (1)阿司匹林治疗：所有无禁忌证的急性STEMI患者应立即口服阿司匹林300 mg，后以75～100 mg/d长期维持。(2)P2Y12受体抑制剂治疗：行直接PCI的急性STEMI患者，术前应给予负荷量替格瑞洛180 mg，后以90 mg/次，2次/d，持续治疗至少12个月；或氯吡格雷600 mg负荷量，后以75 mg/次，1次/d，持续治疗至少12个月。

若急性STEMI患者年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，后以75 mg/d，维持治疗12个月。若年龄>75岁，应给予氯吡格雷75 mg，后以75 mg/d，维持治疗12个月。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12受体抑制剂的应用与直接PCI相同。未接受再灌注治疗的急性STEMI患者可给予氯吡格雷75 mg，1次/d，持续治疗至少12个月；或替格瑞洛90 mg，2次/d，持续治疗至少12个月。拟行CABG的患者术前应停用P2Y12受体抑制剂。择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d(急诊时至少24 h)，替格瑞洛需停用5 d(急诊时至少停用24 h)。

不推荐常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，但高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽；行直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于减少反流及改善心肌微循环再灌注。

3.2 抗凝治疗 (1)直接PCI患者：静脉推注普通肝素(70～100 U/kg)，维持活化凝血时间(ACT)250～300 s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50～70 U/kg)，维持ACT 200～250 s。或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，后以1.75 mg·kg-1·h-1静脉滴注，维持治疗至PCI后3～4 h，以减低急性支架内血栓形成的风险。出血风险高的急性STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用做PCI时的抗凝选择。(2) 静脉溶栓治疗患者：普通肝素仍然是最常用的辅助用药，应接受至少接受48 h的抗凝治疗。依诺肝素和磺达肝癸钠同样可用，但需根据肾功能进行剂量调整，CrCl<30 ml/min，依诺肝素每24 h皮下注射1 mg/kg，磺达肝癸钠禁用。(3)DES后接受双联抗血小板治疗的患者如需加用华法林，则INR应控制在2.0～2.5。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗。

4 《急性STEMI新指南》其他内容更新

他汀类药物治疗：强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平。

疗程：接受PCI急性STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗，而非9～12个月。

5 小结

《急性STEMI新指南》制定的急性STEMI急救转运流程是保证患者得到早期完全再灌注治疗的基础和保障，因此临床工作中务必严格按照流程执行，以最大限度地保证患者得到最佳的再灌注治疗。《急性STEMI新指南》是我国急性STEMI患者诊断治疗的指导性文件，必将对临床工作产生重要影响。

(本文编辑：李婷婷)

2015ChineseGuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofAcuteSTEMI

FAN Shu-ying.

China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

Thepaperintroducedthe2015updatedChineseguidelineforSTEMItreatmentfromtheaspectsoffirst-aidprocedureofacuteSTEMI,reperfusiontherapyandantiplatelettherapy.Itpointedoutthatthefirst-aidprocedureofcompletereperfusiontherapyisveryimportantintheentiretreatmentofacuteSTEMIanditreducestotalischemiatimeandensuresSTEMIpatientsgetcompletereperfusiontreatment.

Myocardialinfarction；Angioplasty,balloon,coronary；STsegment；Guidebooks

100029北京市，中日友好医院心内科

R 542.11

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.003

2015-08-13；

2015-08-14)

【编者按】 急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是临床上常见的急症,如何有效降低急性STEMI的各种并发症和死亡率,是医学界的研究热点。 早期再灌注治疗可以有效挽救生命,改善预后。国内外不断更新急性心肌梗死的治疗指南以便更好地指导临床工作，如2012年8月欧洲心脏病学会(ESC)公布的《急性STEMI处理指南》以及2012年12月美国心脏病学基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)联合发表的《2013年美国ACCF/AHA 急性STEMI治疗指南》中,有很多新的亮点,例如急性STEMI的处理流程、再灌注治疗以及抗血栓、抗凝治疗等。本期专题研究则对发表在中华心血管杂志上的2015年《中国急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》进行了要点解读，指出完全再灌注治疗的急救转运流程在整个急性STEMI诊疗过程中的重要性。同时，本期专题研究还探讨了替罗非班在急性STEMI行经皮冠状动脉介入(PCI)术中的安全性、有效性，指出高剂量替罗非班可降低患者主要不良心脏事件(MACE)发生率，为临床及全科用药提供参考。更多精彩内容请关注本期专题研究。