PLDD治疗腰椎间盘突出症临床分析

PLDD治疗腰椎间盘突出症临床分析

张占录，戴兵，张浩，郝德强，闫秀果

(空军航空医学研究所附属医院外一科二病区，北京 100089)

摘要：目的探讨经皮穿刺激光汽化减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD)治疗包容性腰椎间盘突出症的疗效及其决定因素。方法回顾性分析1 203例采用PLDD治疗的包容性腰椎间盘突出症患者资料。结果916例疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；120例偶尔有疼痛，能做简单工作；102例疼痛改善，不能工作；65例有神经根受压表现，需要手术治疗。2例感染，0例神经损伤。术后4～6个月随访，依据MacNab标准判定疗效，优916例，良120例，可102例，差65例，优良率86.12%。结论PLDD治疗包容性腰椎间盘突出症创伤小、疗效好，但应严格掌握适应症，针对腰椎间盘突出症的病因病理机制精确定位，多点低剂量激光汽化突出髓核及肥大增生物。

关键词：退变；损伤；腰椎间盘突出症；经皮穿刺激光汽化减压术

中图分类号：R 681.55

基金项目：河北省教育厅青年基金资助项目(No.SQ132004)；河北北方学院青年基金资助项目(No.Q2013032)

作者简介：温强(1996-)，男，河北阳原人，河北北方学院临床医学本科2014级学生。

Clinical Analysis on the Lumbar Disc Herniation Treat with PLDD

ZHANG Zhan-lu,DAI Bing,ZHANG Hao,et al

(The Affiliated Hospital of the Air Force Aviation Medicine Research Institute,Beijing 100089,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the curative effect and decisive factors of percutaneous laser disc decompression(we will use PLDD as the abbreviation in the following)in treating inclusive lumbar disc herniation.Methods1203 cases of PLDD inclusive lumbar disc herniation cured by orthopedics department of our hospital from May 2011-May 2013 were selected.ResultsThe pain of 916 patients was gone with no limitation of motor function and they could be back to normal work and activities.120 patients had occasional pain but could do some easy work.The pain of 102 patients had been alleviated but not significantly,so they cannot work normally.65 patients showed their nerve was oppressed and need surgery.2 patients were infected.None of them was nerve-injured.Following patients after 4-6 months,the curative effect based on MacNab standards were determined.916 cases were excellent,120 cases were good,102 cases were average and 65 cases were poor.The excellent-good rate was 86.12%.Conclusion indication aiming at the mechanism precise positioning of lumbar disc herniation’s pathogenesis and pathology should be strictly mastered;using Multipoint low-dose laser vaporization to highlight nucleus pulposus and hypertrophy creatures,PLDD cures inclusive lumbar disc herniation with less-injury and good effect.

Key words:regression；injury；umbar disc herniation；percutaneous laser disc decompression

1临床资料

1.1　一般资料

2011-05—2013-05月空军航空医学研究所附属医院共收治腰椎间盘突出症患者1849例，其中脱出型、游离型及合并严重骨性椎管狭窄者348例(18.82%)；包容性(含膨出)腰椎间盘突出症1 501例(81.18%)，通过电话或门诊复查随访成功1 203例，其它298例失访。随访时间术后4~6个月，平均5个月。1 203例中男853例，女350例；年龄18~65岁；病史最短3个月，最长30年。

1.2　突出部位

L3～L427例，L4～L5658例，L5～S1336例，L3、4合并L4、517例，L4、5合并L5S1160例，L3、4+L4、5+L5、S15例，合计1 203例1 390处突出。

1.3　突出类型

单侧突出802例，双侧23例，旁中央型223例，中央型155例。

1.4　主要症状及体征

腰痛伴下肢放射痛(包括臀部)1 163例；臀部酸痛不适1 200例；直腿抬高试验及加强实验阳性1 057例；咳嗽或喷嚏疼痛加剧991例；(弯腰托臀间歇性)跛行806例；疼痛或麻木放射的足内侧及拇指417例，疼痛或麻木放射的足外侧及足底250例；拇指感觉减退或背伸无力208例，足外侧及足底感觉麻木或遮屈无力125例；踝反射减弱126例，膝腱反射减弱22例；脊柱侧弯240例；不同程度的肌肉萎缩或肌力减退507例；无马尾神经综合征及截瘫病例。

1.5　术前影像学资料

1 203例包容性腰椎间盘突出症患者均行腰椎正侧位X光及CT或MRI检查，MRI显示合并终板炎268例,腰椎X光片见脊柱侧弯240例。临床症状及体征与影像学检查一致。

2方法

均行经皮穿刺激光汽化减压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD)治疗。

2.1　术前准备

1 203例患者均经3个月以上的保守治疗无效或症状时轻时重，反复发作，严重影响生活及工作，临床症状及体征与影像学检查结果相一致，均为包容性突出含膨出，结合腰椎X线正侧位片、CT或MRI，明确责任椎间盘即要治疗的椎间盘。术前常规检查，向患者及家属讲清PLDD手术的利与弊以供选择。术前半小时肌注安定10 mg。

2.2　手术方法

一般取俯卧位，腹部用软枕垫高约8~12 cm；疼痛严重不能俯卧者采取侧卧位，患肢在上，腰部垫软枕，稍屈膝弯腰，使腰背平面与手术台垂直。腰背部椎间隙放金属标记物，透视定位，于要治疗的椎间隙用记号笔做标记。碘伏消毒二遍，铺无菌洞巾。选择患侧穿刺点，与脊柱中线即突出的间盘中心水平距离一般约为8~12 cm作标记，体型较大者可在12~14 cm，瘦小者6~8 cm，穿刺方向标记：L3-4及L4-5间盘穿刺针尾向头侧倾斜约5°(因为间盘一般向下方突出较多)，L5S1紧贴髂脊上缘针尾向头侧倾斜15°~30°。穿刺针与水平面成35°~40°角。如髂脊较高，安全三角穿刺困难，可以经小关节内侧缘入路。0.5%利多卡因5 mL局部麻醉穿针路线，近椎间孔附近不要注入局麻药，麻醉过程密切观察心电监护参数及询问患者感受，以防麻药毒性反应等发生，一旦有危险发生随时终止手术，确保患者安全。

2.3　穿刺

盐水冲洗18 G×150 mm专用介入穿刺套管针，光线剖头2~3 mm，安置Y阀，使光线超出穿刺针口4~6 mm，经安全三角，当穿刺针尖达到上关节突下缘要小心进针，勿使穿刺针穿破硬膜及进入腹腔刺破脏器及损伤血管，C型臂正侧位显示针尖前端：侧位在责任椎间盘中后1/3，中央型突出正位针尖在小关节内侧，侧方突出针尖在小关节正下方,推注空气有明显阻力，抽吸无血液及脑脊液，用光纤头刺激组织无神经受刺激表现，说明位置安全准确，不然应仔细微调，必要时可注入造影剂或射频刺激确定。

2.4　参数设置及间盘内汽化

激光仪设定功率为8~12 W,脉冲时间为1 s，间歇期为1 s，每到100 J能量时拔出光纤一次(观测光纤头碳化情况，以防碳化的残端掉入体内,由于光线逐渐缩短，甚至必要时截取一段，此时必须重新设计光纤长度),抽出积汽。当盘外治疗量达200~400 J时，拔出光纤。转动针体并将穿刺针尖推入到病变椎间盘中心，继续对髓核中心多点进行汽化减压，每个点50~100 J,一般选择3~5个点，总能量一般200~500 J，此过程要不断询问患者感受，全程监听脉冲音及观察光纤闪烁情况，有轻烟溢出或闻及焦糊味或手下有落空感为宜，据此可以确认激光治疗的效果和间盘内部状况，达到安全而又低创伤的治疗目的。如出现腰痛、下肢感觉麻热等不适不能耐受时，要松开脚踏板，待患者恢复到术前感觉时再进行治疗，如回不到术前状态时，要停止治疗。拔出光纤，盐水冲洗3~5遍，拔出穿刺针，有时有少量血液溢出，勿要加压压迫，任其流尽，以防吸收不全发生感染。如流出量较多，要用腹带加压，消灭死腔，源头止血，创口放置纱布包扎即可。

2.5　术后注意事项

自由体位卧床休息2 h，配合脱水及超短波等物理治疗。卧床期间双下肢等长肌肉收缩锻炼以防血栓形成，每日主动或被动直腿抬高3~5次，可治疗或防止神经根黏连。d 2可下床少量活动但仍以卧床休息为主，住院3~7 d出院。术后1周后要循序渐进的进行腰背肌功能锻炼以防肌肉萎缩及骨质疏松，由简单的直腿抬高到仰卧起伏锻炼，3个月内避免剧烈体力活动，避免久坐、久站、弯腰、搬提重物等动作，注意腰部保暖，病人康复后即可从事正常工作和劳动。

2.6　随访

术后4~6个月随访，916例疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；120例偶尔有疼痛，能做简单工作；102例仍有疼痛，不能工作；65例症状如初或加重。2例感染，无神经损伤病例。CT或MRI复查(受康复程度及经济条件等影响)：术后1周内复查MRI 150例，见突出物体积无明显改变，但信号明显杂乱的有135例，突出物减小者15例。术后3~6个月复查CT或MRI共361例，其中296例突出体积略减小，明显减小27例；无改变63例；2例突出较前增大，其中1例演变成游离型突出。根据MacNab标准判定疗效，优为疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动;良为偶尔有疼痛，能做简单工作；可为有些改善，但仍有疼痛，不能工作；差为有神经根受压表现，需要手术治疗。优916例(包括2例感染者)，良120例，可102例，差65例，优良率86.12%。2例感染患者均于术后10 d出现腰痛剧烈，不能起坐，血沉增快,白细胞计数增高，MRI显示椎体不同程度水肿表现，给予卧床休息，抗生素治疗2周，血沉白细胞计数正常，3个月后复查MRI水肿消退、突出髓核部分吸收，4个月后恢复正常工作。

3讨论

3.1　PLDD治疗腰椎间盘突出症的原理

PLDD利用专用穿刺针到达病变的椎间盘，利用激光的波长和高能量局部生物效应将突出间盘的髓核和突出处及小关节处的骨赘等进行部分燃烧、汽化、凝固，使其容积减小，内压降低，达到“切除”部分突出的目的，解除或减轻对受累神经的压迫，达到治疗目的。相关研究表明PLDD使椎间隙狭窄神经根通道缩短，缓解了神经根受压的张力，穿刺口可以改变髓核突出的方向，减轻髓核突出程度，同时PLDD可降低化学因素对神经根的刺激[4-5]。

3.2　PLDD治疗腰椎间盘突出症的适应症及禁忌症

一旦确诊且经过3个月或更长时间的保守治疗无效，可选择手术治疗。赵继荣等认为PLDD治疗最佳适应症为髓核突出呈宽基底型包容性者，对巨大突出占椎管横截面40%以上者，游离髓核进入椎管者，非突出原因的椎管狭窄者等属禁忌范畴；但杜凡报道过用PLDD治疗腰椎管狭窄的病例；孙义忠等认为也可适用于侧隐窝狭窄型。我们认为PLDD最佳适应症是影像学显示为包容性突出(含膨出)的患者，但对部分骨性椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎间盘脱出者，不仅要盘内汽化减压，盘外的突出物及增生的组织(关节囊、黄韧带及赘生的骨刺)也要汽化减容，精准操作到位，也能取得一定的疗效(须盘内技术纯熟到一定高度时再做)。

3.3　手术要点

3.3.1手术前要详细查体，结合CT或MRI找准受压的神经根，精确定位靶点。根据靶点准确掌握穿刺点距离中线的远近及穿刺角度。必要适当的弯针能使穿刺位置更精准，切莫穿透硬膜或进针角度过大损伤血管、神经根。术前要检查光导纤维头端是否超出穿刺针尖端4~6 mm，最短3~5 mm，过短可导致套管针口发热，患者不能耐受手术而影响疗效，重则激光导致金属穿刺针发热而灼烧针道周围组织、损伤血管及神经；过长不仅容易折断残留体内还可误入非设定路径，损伤硬膜及血管等。

3.3.2关于激光照射剂量目前争议较大，王万宏[10]等研究激光照射总能量为2 200 J以下；杨祖华等[11]认为激光总能量在710 J以下时降低椎间盘内压明显，安全有效；孙铭谦等[12]认为每个间盘的治疗剂量要控制在500~800 J。Schiangmann等[13]在研究中证明PLDD的安全性是较为肯定的，其损伤主要为高能量的热损伤。我们的做法是一个间盘一般选择3~5个点，每个点能量在50~100 J，总能量控制在200~500 J，1 203例患者未发现神经损伤。多点低剂量照射有利于最大限度汽化髓核，对神经的热损伤降至最低。术中不断询问患者感受，出现胀痛及肢体放射痛后立即停止激光照射，及时抽出积汽及调整光点位置，必要时暂停处理，以防神经损伤。

3.4　疗效及并发症分析

本组患者平均术后5个月随访，优良率为86.12%，无神经损伤并发症，这与我们严格掌握适应症、规范穿刺技术及多点低剂量照射是密不可分的。术后不执行医嘱、过早负重、年龄较大、病史较长、退变严重且继续退变、受累神经节段较多、神经受损严重、神经功能不能恢复或恢复较慢等是影响预后的重要因素。

3.5　影像学滞后现象分析

术后1周复查MRI，由于水肿等原因使突出物大小改变不明显，但信号较前明显杂乱；术后3~6个月复查CT或MRI突出体积减小，主要原因是汽化等使突出物容积减小、部分髓核重吸收等。无改变者主要原因是激光汽化体积较小，日后间盘内残留髓核有可能再溢出，也有可能在突出处长入新生毛细血管或其它组织，再就是CT或MRI拍摄位置与前片不一致等。如汽化时将突出物断蒂、损伤等可演变成游离型。

PLDD治疗包容性腰椎间盘突出症疗效好且相对安全，但需严格掌握适应症、操作技术精准及恰到好处的多点低剂量照射。

参考文献：

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[13]Schlangmann B A,Schmolke S,Siebert W E.Temperature and ablation,messurements in laser therapy of intervertebral disk tissue.Orthopade,1996,25:3-9.

[责任编辑：李蓟龙英文编辑：谢利峰]

指导教师：王雪芳(1978-)，女，北京市人，医学硕士，讲师，研究方向：心血管保护及心脏电生理。