家庭医生式服务对老年糖尿病患者自我管理的效果评价

高秀芹，肖建彪，曲利园，王晓丽，张栓良

·临床研究·

家庭医生式服务对老年糖尿病患者自我管理的效果评价

高秀芹，肖建彪，曲利园，王晓丽，张栓良

目的探讨家庭医生式服务对老年糖尿病患者自我管理的影响。方法选取2011年1月—2013年12月大红门社区卫生服务中心的门诊病例中104例2型老年糖尿病患者为研究对象，随机分为干预组53例和对照组51例。对照组开展糖尿病的常规社区管理，干预组实施家庭医生式服务。干预1年后，比较两组患者随访前后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体质指数及自我管理情况的变化。结果两组干预前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体质指数间差异均无统计学意义(P＞0．05)，而干预后差异均有统计学意义(P＜0．05);干预组的自我管理行为总分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)，自我管理的饮食行为、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药和足部护理5个项目在干预前后差异亦均有统计学意义(P＜0．05)。结论对老年糖尿病患者提供家庭医生式服务，使患者的自我管理意识提高，自我管理的积极性和主动性改善，能够维持老年糖尿病患者血糖的稳定性，减少并发症发生，提高生存质量，具有非常重要的公共卫生学意义。

家庭医生式服务;老年糖尿病;自我管理

高秀芹，肖建彪，曲利园，等．家庭医生式服务对老年糖尿病患者自我管理的效果评价［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(4):121-123．［www．syxnf．net］

Gao XQ，Xiao JB，Qu LY，et al．Self-management evaluation of the family doctor service for elderly patients with diabetes［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):121-123．

糖尿病是一种需治疗的慢性终身性疾病，随着我国经济水平的快速发展和居民生活水平的提高，在一系列脂肪摄入过多、活动减少、酗酒、抽烟、生活压力大等不良生活方式和环境的影响下，糖尿病发病率呈上升趋势。据调查，我国老年人(≥60岁)2007—2008年2型糖尿病的患病率为20．4%，老年人群已经成为糖尿病防治的重点人群［1］。老年糖尿病患者在自我管理方面表现出诸多问题，如药物治疗依从性差、饮食控制欠佳、血糖监测不规范、运动行为不当、忽视足部护理、缺乏血糖异常的预防和急救措施知识等［2］。如何提高老年糖尿病患者的自我管理意识并监测和治疗并发症是社区卫生工作者普遍关心的问题。本研究采用问卷调查和实验室检测相结合的方式，对老年糖尿病患者的糖代谢指标、体质指数以及自我管理情况进行监测，探讨家庭医生式服务对老年糖尿病患者自我管理的影响。

1 对象与方法

1．1 研究对象选取2011年1月—2013年12月大红门社区卫生服务中心的104例门诊2型老年糖尿病患者为研究对象，随机分为干预组53例和对照组51例。纳入标准:(1)符合WHO 1999年2型糖尿病的诊断标准;(2)符合中华医学会老年医学分会老年人诊断标准;(3)意识清晰，可用语言表达或有阅读能力，可与调查研究人员进行无障碍沟通;(4)自愿参加，知情同意。排除标准:(1)有严重认知障碍者;(2)既往有精神障碍疾病者;(3)有严重心、脑、肾、足、眼底及神经系统等并发症者。

1．2 研究工具

1．2．1 一般情况调查表调查内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、身高、体质量、体质指数、家庭经济情况、文化程度、体育锻炼状况、疾病的病程以及是否有并发症等。

1．2．2 糖尿病患者自我管理行为量表(the summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA)根据Toobert等［3］2000年修订后的问卷制定，问卷内容涉及饮食行为、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药、足部护理和吸烟6个方面，一共有11个条目。按照这些行为每周发生的天数，采用0～7分制进行计分。标准分=实际得分/此项可能最高得分×100，60分以下为较差，60～80分为中等，80分以上为自我管理行为良好。

1．3 研究方法

1．3．1 对照组参照《国家基本公共卫生服务技术规范》(2011版)的标准，按照老年人健康管理和2型糖尿病患者健康管理的规范，实施常规管理1年。

1．3．2 干预组在对照组的干预基础上，对干预组实施1年的家庭医生式服务，使患者能更好自我管理。患者自我管理的主体包括三个部分:(1)医院方面:①签订家庭医生式服务

协议书，建立健康档案，对干预对象进行健康评估，内容包括患者的文化背景、糖尿病基本防治知识和技能的掌握、对疾病治疗的态度和信心等，发现患者存在的潜在风险及危险因素。②为患者制定本年度的自我管理目标和管理计划，实施健康管理;教授患者管理技巧，提供健康管理信息，帮助患者解决困难;跟踪随访患者的自管状况，及时发现问题并予以解决。③上门访视。建立电话随访制度，安排家庭医生和责任护士定期上门访视，可访视内容包括生活方式(包括饮食、运动的干预)、进行用药指导、患者血糖的监测和管理情况、低血糖的应急处理、糖尿病足危害及对策等。上门访视的频率根据患者的身体状况或需求调整。(2)患者个体方面:①实施个体干预活动。为患者分别制定个性化的健教处方，包括饮食、锻炼、不良生活习惯的改变、专业的心理咨询、心理测评及治疗。②动机谈话技术的应用。进行动机谈话技术专业化培训，培养健康教练，对患者采取一对一、面对面的方式进行动机谈话，每次30 min，次数根据实际情况而定。谈话内容主要包括2型糖尿病的概念、规范化的饮食行为和运动行为、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理和心理调节等。(3)患者的人际支持方面:①病友支持团队。将干预组的患者召集到一起，每月举行座谈会，病友之间相互交流，分享经验，内容包括饮食运动疗法的实际开展、注意事项、并发症的预防、遇到的困难及解决办法等。②家庭成员支持。对干预组患者的家庭成员进行培训，每月召开座谈会，了解在家庭成员的监督下，干预组患者是否能够按时服药、合理饮食运动、主动监测血糖等情况。③发放“责任医生联系卡”，实行医患责任制。将参与本项目的医护人员和患者进行分组，每组的医护人员负责本组患者的健康教育和随访等相关工作，患者在遇到任何问题的时候可以直接向责任医护人员进行求助。

1．4 质量控制统一培训调查员;研究对象签知情同意书，使其充分了解研究目的和内容等，提高依从性;专人负责调查表的回收，对调查内容进行逻辑校对和纠错，双向录入;标准化检测流程，对异常结果进行复测。

1．5 统计学方法采用EpiData 3．2建立数据库，数据录入后采用SPSS 17．0进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者一般情况比较对照组与干预组在年龄、性别、病程方面差异均无统计学意义(P＞0．05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general situation between two groups

2．2 两组患者干预前、后糖代谢指标及体质指数比较干预前两组患者在糖代谢指标及体质指数方面差异均无统计学意义(P＞0．05);而干预后两组患者在糖代谢指标及体质指数方面差异均有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

2．3 两组患者干预前、后自我管理情况比较干预前两组患者自我管理各条目评分及总分比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，干预后两组患者自我管理各条目评分及总分比较，差异均有统计学意义(P＜0．05，见表3)。

表2 两组干预前、后糖代谢指标及体质指数比较(±s)Table 2 Comparison of carbohydrate metabolism and BMI between two groups before and after the intervention

表2 两组干预前、后糖代谢指标及体质指数比较(±s)Table 2 Comparison of carbohydrate metabolism and BMI between two groups before and after the intervention

干预后对照组5 1 7．61±1．09 7．63±1．33 10．92±1．56 9．78±2．58组别例数空腹血糖(mmol/L)干预前干预后餐后2 h血糖(mmol/L)干预前干预后糖化血红蛋白(%)干预前干预后体质指数(kg/m2)干预前5．90±1．29 6．10±1．10 25．88±3．54 26．10±2．53干预组53 7．76±1．08 5．79±1．35 10．64±1．74 8．12±1．54 6．10±1．37 5．40±1．01 27．45±3．77 24．80±2．27 t 0．705 6．999 0．863 2．008 0．766 3．382 2．187 2．760 P值0．483 0．000 0．390＜0．05 0．446 0．001 0．031 0．007值

表3 两组患者干预前、后自我管理情况比较(±s，分)Table 3 Comparison of self-management situation between two groups before and after the intervention

表3 两组患者干预前、后自我管理情况比较(±s，分)Table 3 Comparison of self-management situation between two groups before and after the intervention

干预后对照组51 63．50±15．27 62．23±17．42 41．59±6．43 42．43±7．76 7．44±2．15 7．21±2．32 63．47±7．24 63．85±7．23 33．36±5．34 34．34±7．63 40．92±7．63 41．组别例数饮食行为干预前干预后运动行为干预前干预后血糖监测干预前干预后遵医嘱用药干预前干预后足部护理干预前干预后总分干预前72±7．56干预组53 62．78±16．58 74．23±19．34 41．38±7．34 52．19±9．28 7．57±2．26 11．52±3．32 65．10±6．65 79．86±7．35 32．15±5．44 64．26±7．19 41．37±7．14 62．79±17．78 t 94 1．144 20．588 0．311 2．007 P值0．819 0．001 0．877 0．000 0．765＜0．05 0．234 0．00值0．230 3．321 0．155 5．807 0．300 2．007 1．196 11．1 0 0．255 0．000 0．757＜0．05

3 讨论

随着社会经济的发展，居民生活水平改善，生活方式和饮食习惯改变，糖尿病、代谢综合征以及心脑血管疾病严重影响着老年人的生活质量。老年糖尿病患者随着年龄的增加，听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，遵医治疗依从性差。患者健康自我管理的实质为患者发挥维护健康的自我效能，在医生的指导下，患者自己关注和管理自己疾病的慢性病自我管理过程。患者通过自我管理提高健康知识知晓率，可改善慢性病的控制情况。

有研究结果表明，规范的自我血糖监测可以让患者第一时间掌握自己的血糖情况，从而更好地遵从饮食、运动、药物处方［4］。糖尿病患者通过加强自我行为的管理能够提高其遵医行为约10%，从而能够使得患者糖化血红蛋白降低约0．1%［5］。为患者制定个体化管理计划，定期上门访视，改善其自我管理的积极主动性，提高其自我管理的水平，能够有效地控制患者的血糖，防治并发症发生。本项目经1年的干预发现，干预组老年糖尿病患者的糖代谢指标和体质指数明显改善，饮食行为、运动行为、血糖监测、遵医嘱用药和足部护理5个项目的评分情况优于对照组。本研究结果显示，通过实施全面、规范化、个体化的家庭医生式服务，能够对老年糖尿病患者自我管理产生良好的效果。

3．1 社区医疗工作者应利用社区的优势，为患者建立个体化的健康档案，进行健康评估，增加患者防治知识，提高防治技能，制定个体化管理计划，传授患者管理技巧，及时发现患者遇到的问题并给予解决。通过社区医院的努力，可以使患者树立战胜疾病的自信心，养成科学合理的生活习惯和良好的遵医行为，加强其积极主动性，缓解心理压力，可以达到控制血糖及预防并发症的目的。

3．2 每个患者的生活饮食习惯、运动情况、心理状况以及对疾病的认识不同。本研究着重于患者的个体化，针对不同个体制定个性化的健康教育处方。传统的健康教育模式以授课形式为主，患者只能被动接受健康教育指导，而其内心需求和困难往往被忽视，因此患者常因内在动机缺乏导致不能自觉改变不良行为，由于自控性差、记忆力差、重视程度不足等种种因素造成依从性变差。很多患者掌握了不少糖尿病知识，但在行为改变上做得并不到位，难以在行为上有所突破改变，需要帮助才能将所学知识付诸于行动，影响自我管理的效果。

本研究将动机谈话技术引入到家庭医生式服务中，自我管理效果优于传统健康教育。动机谈话技术以患者为中心，进行指导性咨询，通过激发和化解患者的内心矛盾，使患者发生行为改变。贾磊等［6］对试验组研究对象在常规健康教育的基础上开展动机谈话，研究结果显示，动机谈话治疗能够明显增强患者的自我管理意识，显著提高自我管理的水平和效率。动机谈话技术能够缓解患者的心理压力，增强改变行为的信心。林蓓蕾等［7］对干预组实施动机访谈，结果显示干预后干预组患者行为信心较对照组提高，50%患者行为处于高水平，而对照组仅为13．3%。另外，动机谈话技术能促使患者主动改变行为，提高遵医依从性。汪星等［8］采用动机谈话技术，结合行为改变的跨理论模型，从而改变患者行为。研究结果表明动机谈话技术能促使自我管理行为的建立，从而控制血糖。本研究结果也表明，对老年糖尿病患者运用动机谈话技术，可以调动其自我管理的积极主动性，提高自我管理意识。

3．3 由于糖尿病治疗的复杂性和长期性，以及老年人患者自身存在的自控性差、记忆力差、对疾病重视程度不一等特点，糖尿病患者的治疗和控制仅仅依靠患者一方的努力，很难达到预期的效果，这就需要责任医护人员、患者家属以及经验丰富的病友支持团队共同的努力来实现。患者在实际自我管理的过程中，难免会遇到一些自己无法解决的思想理论上或生活上无法解决的困难，通过实行医护人员责任制，在患者遇到困难的时候可以及时提供帮助，另外结合患者家属的支持和鼓励，在患者信心不足或者遗忘的时候及时进行提醒，能够显著改善患者自我管理的效果。此外，糖尿病患者病友具有相似的经历，通过病友间进行成功自我管理经验的交流，可以提高患者自信心，改善自我管理效能。综上所述，糖尿病治疗具有复杂性和长期性，良好的自我管理是治疗的基础和关键。我国卫生资源不足，社区卫生工作人员应该立足社区，充分利用社区的资源。为糖尿病患者提供家庭医生式服务，可以充分调动老年糖尿病患者进行自我管理的积极主动性，提高自我管理意识，改善健康行为，提高生存质量，对维持老年糖尿病患者血糖的稳定性及减少并发症有着重要的公共卫生学意义。

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［5］张树军，卢国友．自我管理对社区2型糖尿病患者的影响研究［J］．河北医学，2014，20(10):1701-1703．

［6］贾磊，王惠丽．动机性访谈在2型糖尿病患者自我管理中的应用研究［J］．新疆医学，2014，13(44):100-102．

［7］林蓓蕾，张振香，康佳迅，等．基于跨理论模型动机访谈促进首发脑卒中患者健康行为的效果研究［J］．中国全科医学，2014，17(31):3738-3751．

［8］汪星，张建凤，王芳云，等．动机性访谈在社区型糖尿病患者教育中的应用［J］．安徽医学，2011，32(12):2066-2068．

R 587．1

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．040

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文编辑:崔沙沙)

100075北京市丰台区大红门社区卫生服务中心

肖建彪，100075北京市丰台区大红门社区卫生服务中心;E-mail:xiaojianbiao@163．com