纤维支气管镜肺泡灌洗联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及安全性研究

潘虹池，冉梅，张雪漫，王红军，魏华生

纤维支气管镜肺泡灌洗联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及安全性研究

潘虹池，冉梅，张雪漫，王红军，魏华生

目的探讨纤维支气管镜肺泡灌洗联合无创正压通气(NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及安全性。方法选取2013年1月—2014年10月于达州市中心医院呼吸内科和重症医学科住院治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者92例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各46例。对照组患者给予常规治疗及NIPPV治疗，观察组患者在对照组治疗基础上加用纤维支气管镜肺泡灌洗。比较两组患者治疗14 d后临床疗效及治疗前和治疗14 d后动脉血气指标〔动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〕，记录两组患者抗菌药静脉滴注时间、住院时间、住院费用及不良反应发生情况。结果观察组患者临床疗效优于对照组(P＜0．05)。治疗前两组患者PaO2和PaCO2比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗后观察组患者PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组(P＜0．05)。观察组患者抗菌药静脉滴注时间和住院时间短于对照组，住院费用少于对照组(P＜0．05)。观察组患者不良反应发生率为15．2%，对照组为10．9%，差异无统计学意义(P＞0．05)。结论纤维支气管镜肺泡灌洗联合NIPPV治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭安全有效，能明显改善患者通气功能、缩短抗菌药使用时间和住院时间，降低住院费用。

肺疾病，慢性阻塞性;呼吸功能不全;纤维支气管镜检查;灌洗;无创正压通气

潘虹池，冉梅，张雪漫，等．纤维支气管镜肺泡灌洗联合无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及安全性研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(4):13-16．［www．syxnf．net］

Pan HC，Ran M，Zhang XM，et al．Clinical effect and safety of bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage combined with non-invasive positive pressure ventilation on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with typeⅡrespiratory failure［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):13-16．

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是临床常见的呼吸系统疾病，随着我国老龄化进程及环境污染的加重，近年来COPD发病率呈明显上升趋势，已成为影响中老年人群生活质量的主要疾病［1］。COPD呈慢性发病，患者常因感染、劳累等导致病情突然加重，发展为COPD急性加重期(AECOPD)，该阶段若得不到及时治疗，患者可在短期内出现咳嗽喘息加重、痰量增多，病情加重而威胁生命健康［2］。无创正压通气(non invasive positive pressure ventilation，NIPPV)及纤维支气管肺泡灌洗是治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的常用方法，其可明显改善患者呼吸功能障碍、清除呼吸道分泌物［3］。NIPPV通过无创呼吸机加压通气而改善患者缺氧和二氧化碳潴留状态，从而促进呼吸功能恢复［3］。目前，NIPPV是临床救治呼吸衰竭的重要措施。本研究旨在观察纤维支气管镜肺泡灌洗联合NIPPV治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 纳入和排除标准纳入标准:(1)符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”中AECOPD的诊断标准［4］;(2)符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准［5］;(3)无纤维支气管镜肺泡灌洗及NIPPV治疗禁忌证。排除标准:(1)血流动力学不稳定、呼吸停止或血氧饱和度＜60%患者;(2)合并严重心律失常、未控制的消化道出血或面部畸形患者;(3)近期曾行上呼吸道或面部、食管手术患者;(4)不能较好地配合治疗患者。

1．2 一般资料选取2013年1月—2014年10月于达州市中心医院呼吸内科和重症医学科住院治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者92例，其中男57例，女35例;年龄54～77岁，平均(69．1±10．1)岁;COPD病程1～23年，平均(13．2±10．5)年。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各46例，两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P＞0．05，见表1)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．3 治疗方法

1．3．1 对照组患者入院后进行血生化、动脉血气分析、痰培养+药敏试验等检查，给予祛痰、平喘、吸氧、纠正水电解质紊乱等常规治疗，持续监护血氧饱和度及心率、呼吸、血压等生命体征，并根据痰培养及药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行抗感染治疗。在此基础上给予NIPPV辅助通气治疗，具体方法:通过鼻面罩或鼻罩吸氧，采用压力支持/压力控制通气模式，呼气相压力为0．392～0．490 kPa，吸气相压力为0．784～1．960 kPa，辅助通气时间＞8 h/d，对于嗜睡或咳嗽能力减弱者在通气期间定期进行鼻腔或口腔吸痰。若患者治疗后病情恶化则改为有创机械通气或序贯通气治疗。

1．3．2 观察组在对照组治疗基础上加用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗。采用奥林巴斯(BF-40型)纤维支气管镜进行肺泡灌洗，灌洗前禁食6 h，并给予NIPPV辅助通气治疗1 h，术前超声雾化吸入2%利多卡因注射液5 ml麻醉气道，并给予0．1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜及鼻甲，经鼻导管吸氧，氧流量设定为3～5 L/min。将纤维支气管镜经鼻进入气管，采用负压将气管、支气管分泌物吸取干净，并留取标本进行分泌

物培养+药敏试验，然后通过气管、各分支支气管腔注入37℃的0．9%氯化钠注射液10～20 ml进行反复灌洗，一般连续灌洗3～4次，每次操作时间控制在20 s内。灌洗完毕后尽量吸净灌洗液，灌洗时间为15 min左右，若灌洗过程中患者血氧饱和度＜80%则暂停灌洗，待血氧饱和度＞90%时再继续进行肺泡灌洗。

1．4 观察指标比较两组患者治疗14 d后临床疗效及治疗前和治疗14 d后动脉血气指标〔动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)〕，记录两组患者抗菌药物静脉滴注时间、住院时间、住院费用及不良反应发生情况。

1．5 临床疗效判定标准(1)治愈:患者体温及血常规指标恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显好转，咳黄痰现象消失，感染得到控制，Ⅱ型呼吸衰竭得到纠正，胸片或CT检查提示病灶吸收;(2)好转:咳嗽、咳痰等临床症状体征及血常规、影像学检查等实验室检查结果均有好转，或改为有创机械通气治疗，通气参数逐渐下调至撤机;(3)无效:患者感染未得到有效控制或进一步加重，即使改为有创机械通气治疗临床症状仍不能改善。

1．6 统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 临床疗效观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(u=2．145，P=0．032，见表2)。

表2 两组患者临床疗效比较(例)Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2．2 动脉血气指标治疗前两组患者PaO2和PaCO2比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗后观察组患者PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05，见表3)。

表3 两组患者治疗前后PaO2和PaCO2比较(±s，kPa)Table 3 Comparison of PaO2and PaCO2between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后PaO2和PaCO2比较(±s，kPa)Table 3 Comparison of PaO2and PaCO2between the two groups before and after treatment

注:PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压

组别例数PaO2治疗前治疗后对照组治疗后PaCO2治疗前46 7．15±2．74 8．12±2．08 6．95±2．69 6．25±3．41观察组46 7．06±2．68 9．37±4．51 7．14±1．84 5．19±3．02 t 0．11 1．23 0．12 1．44 P值值0．65 0．28 0．61 0．57

2．3 抗菌药物静脉滴注时间、住院时间及住院费用观察组患者抗菌药静脉滴注时间和住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05，见表4)。

表4 两组患者抗菌药物静脉滴注时间、住院时间及住院费用比较±s)Table 4 Comparison of antimicrobial intravenous drip time，length of hospital stay and hospital costs between the two groups

表4 两组患者抗菌药物静脉滴注时间、住院时间及住院费用比较±s)Table 4 Comparison of antimicrobial intravenous drip time，length of hospital stay and hospital costs between the two groups

组别例数抗菌药静脉滴注时间(d)住院时间(d)住院费用(元) 46 17．63±6．16 29．61±8．35 20 112．34±4 958．47观察组46 10．50±5．22 18．14±4．56 9 123．21±2 132．69 t对照组3．88 9．24 13．26 P值值0．04 0．00 0．00

2．4 不良反应观察组患者不良反应发生率为15．2%(6/ 46)，对照组为10．9%(5/46)，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0．103，P=0．748，见表5)。

表5 两组患者不良反应发生情况比较(例)Table 5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups

3 讨论

AECOPD患者主要临床表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、喘息、气促、失眠、疲乏等，常见病因包括呼吸系统感染性疾病、气道痉挛、排痰障碍、呼吸肌疲劳、使用镇静剂和利尿剂不当等，该病具有反复发作、病程长、患者生活质量差、病死率高的特点，其主要治疗目的为缓解临床症状、延缓疾病进展、改善健康状况和运动耐受性、防止并发症发生、降低病死率。COPD常因呼吸肌疲劳、呼吸道感染［4-6］、免疫力低下、气流阻塞等导致Ⅱ型呼吸衰竭［7］。吸氧为COPD的基本治疗措施，也是必要治疗措施。NIPPV是一种通过辅助通气改善患者自主呼吸的治疗方式，其可明显降低患者气管插管率和病死率，减少有创机械通气治疗带来的并发症，是治疗呼吸系统功能急剧下降时的一线方案［8-10］。本研究探讨了纤维支气管镜肺泡灌洗联合NIPPV治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效及安全性，结果显示，观察组患者临床疗效优于对照组，治疗后观察组患者PaO2高于对照组、PaCO2低于对照组，观察组患者抗菌药静脉滴注时间和住院时间短于对照组，住院费用少于对照组，但两组患者不良反应发生率间无差异，提示纤维支气管镜肺泡灌洗联合NIPPV治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭安全有效。

纤维支气管镜肺泡灌洗可弥补NIPPV在治疗伴排痰功能障碍而气道分泌物较多患者中的不足，其能有效刺激患者咳嗽，且可吸取患者气管深部分泌物以留取痰标本，从而减少了

标本被污染，增加了痰培养+药敏试验结果的可靠性，为抗菌药物的选择提供了可靠的参考［11-13］。另外，在应用纤维支气管镜肺泡灌洗和NIPPV治疗时，应严格掌握其适应证及禁忌证，因纤维支气管镜吸痰、灌洗操作可加重缺氧而引起心律失常，因此，应在治疗期间动态监测患者血氧饱和度和心电图，若血氧饱和度＜90%则暂停操作［14］。且术前准备好气管插管、呼吸气囊、抢救药物等，一旦出现心搏或呼吸骤停应立即行气管插管，此外，还要求操作者操作技能娴熟。

老年人是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的高发人群，且随着COPD的发展患者肺功能逐渐下降，可并发呼吸衰竭而危及患者生命。而呼吸衰竭的救治效果直接影响到AECOPD的治疗效果，及时纠正缺氧、二氧化碳潴留是缓解COPD合并呼吸衰竭的关键［15-17］。但由于气道分泌物会阻碍辅助通气，因此对排痰功能障碍、分泌物多及感染严重的患者不推荐使用NIPPV。细菌感染是导致AECOPD发病的主要原因［18-19］，因此，治疗AECOPD常强调抗菌药物的应用。而感染可通过以下几方面诱发Ⅱ型呼吸衰竭:(1)大量痰液可导致肺炎病变部位通气不足或肺不张，使通气/血流比例严重失调，进而出现二氧化碳潴留;(2)感染使气道分泌物大量增加而加重气道阻塞程度;(3)部分老年或合并老年性痴呆等慢性疾病患者体质较弱，咳嗽能力下降，不能将痰液自气道咳出而加重呼吸肌疲劳，更容易导致通气/血流比例失调［20-21］。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗联合NIPPV治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭安全有效，能明显改善患者通气功能、缩短抗菌药使用时间和住院时间，降低住院费用。

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Clinical Effect and Safety of Bronchofibroscope-guided Bronchoalveolar Lavage Combined with Non-invasive Positive Pressure Ventilationon on Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulm onary Disease Com p licated w ith TypeⅡ Respiratory Failure

PAN Hong-chi，RAN Mei，ZHANG Xue-man，et al．
Department of Respiratory Medicine，the Central Hospital of Dazhou，Dazhou 635000，China

Objective To investigate the clinical effect and safety of bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage combined with non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV)on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)complicated with typeⅡrespiratory failure．M ethods From January 2013 to October 2014，a

Pulmonary disease，chronic obstructive;Respiratory insufficiency;Bronchoalveolar;Therapeutic irrigation;Noninvasive positive pressure ventilation

R 563．9

A

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．004

2015-01-05;

2015-04-08)

(本文编辑:谢武英)

635000四川省达州市中心医院呼吸内科

total of 92 AECOPD inpatients complicated with typeⅡrespiratory failure were selected in the Department of Respiratory Medicine and ICU，the Central Hospital of Dazhou，and they were divided into observation group and control group according to random number table，46 cases in each．Patients of control group were given conventional treatment and NIPPV，while patients of observation group were given extra bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage based on the treatment of control group．Clinical effect after 14 day of treatment，PaO2and PaCO2before and after 14 day of treatment were compared between the two groups，while antibacterial agentsusing time，hospitalization stays，hospitalization costs and incidence of adverse reactions were recorded．Results The clinical effect of observation group was statistically significantly better than that of control group(P＜0．05)．No statistically significant differences of PaO2or PaCO2was found between the two groups before treatment(P＞0．05);PaO2of observation group was statistically significantly higher than that of control group after treatment，while PaCO2of observation group was statistically significantly lower than that of control group after treatment(P＜0．05)．Antibacterial agents using time and hospitalization stays of observation group were statistically significantly shorter than those of control group，and hospitalization costs of observation group was statistically significantly less than that of control group(P＜0．05)．The incidence of adverse reactions of observation group was 15．2%，that of control group was 10．9%，the difference was not statistically significantly different(P＞0．05)．Conclusion Bronchofibroscope-guided bronchoalveolar lavage combined with NIPPV is effective and safe in treating AECOPD complicated with typeⅡrespiratory failure，which can effectively improve the respiratory function，shorten the antibacterial agents using time and hospitalization stays，reduce the hospitalization costs．