关节镜下髌外侧支持带松解内侧支持带重建治疗复发性髌骨脱位

安无可

【摘 要】 目的：探讨关节镜下髌外侧支持带松解，内侧支持带重建治疗复发性髌骨脱位的手术方法和它的疗效。 方法：对28例复发性髌骨脱位患者采用内侧髌股韧带重建同时在关节镜下常规进行外侧支持带松解。并且对患者进行影像检查和膝关节功能评分。 结果：28例患者术后都获随访，随访16-54个月，平均为29个月，均未再次发生髌骨脱位复发。 结论：采用关节镜辅助下重建内侧髌股韧带联合外侧支持带松解来治疗复发性髌骨脱位能取得良好效果。

【关键词】 关节镜  髌外侧支持带松解  内侧髌股韧带  重建  复发性髌骨脱位

复发性髌骨脱位是一种比较常见的临床疾病，青少年和年轻运动员常患此病，严重的影响了患者的日常生活和我国的运动水平。以往治疗髌骨脱位的方法有很多，包括胫骨结节内移，近端力线重排，内侧关节支持带紧缩，股骨滑车成形等等，但是每种治疗方法都存在着一定的缺点。防止髌骨外移的主要结构是内侧髌股韧带。髌骨脱位常伴有内侧髌股韧带的损伤。因此近年来修复或重建内侧髌股韧带已经成为了治疗复发性髌骨脱位的重要方法之一。重建内侧髌股韧带有利于恢复关节的稳定性，对于避免或减缓关节软骨损伤有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2010年1月至2013年12月四年间共收治28例复发性髌骨脱位的患者，其中男性患者11例，女性患者17例;年龄为l5～27岁，平均年龄为22.7岁。致伤原因大多是撞击伤和车祸伤以及体育训练伤。患者左膝13例，右膝15例，患者皆是受伤后半年到两年内手术，均有过至少3次的髌骨脱位复发病史，患者的膝关节不稳定和有突然打软腿和无力，经常摔倒等症状。恐惧试验为阳性，髌骨倾斜试验以及髌股关节研磨试验均显示阳性阳性。CT扫描和髌骨轴位x射线平片显示髌骨向外倾斜并伴有脱位。Q角男性患者<15°为5例，>15°为6例。女性患者<20°为8例，>20°为9例。

1.2 手术方法

令患者仰卧，大腿部分绑缚止血带，将铺巾（包括防水单）进行常规的消毒。首先要建立标准的关节镜入路开始诊断性的关节镜检查，观察是否存在半月板等损伤和是否有游离体的存在，并做出相对应的处理，而且要注意髌骨有无在股骨滑车内。建立外上通路并将髌骨外侧支持带远端松解，通过外侧通路将髌骨近端松解，凭借在关节镜下查看髌骨活动轨迹以及髌骨倾斜性试验来做出判断髌骨外侧支持带是否合适进行松解。随后在髌骨内侧缘和股骨内收肌结节处分别做出2cm的切口，于髌骨内侧切口内沿着髌骨内侧缘锐性切开内侧支持带和残余的MPFL髌骨止点，并且显露骨面，因为MPFL为关节囊外组织，所以要注意要让关节囊完整。在髌骨内侧缘的中点拧入一枚锚钉，于髌骨内上角（髌骨内上1/3处）拧入第二枚锚钉，将自体半腱肌对折中点的两边各与第一枚和第二枚锚钉缝合，来完成髌骨解剖点的重建，之后经过深筋膜下将半腱肌的两端引到股骨内收肌结节处，在内收肌结节和股骨内上髁之间的中点，打入带孔导针并且用适合的空心钻制作股骨隧道，将自体半腱肌的两端引导进入股骨隧道，暂时不进行固定，命助手牵拉半腱肌尾端的牵引线，手术者外推髌骨直至推达2/4，进行全范围的被动活动膝关节处，如果髌骨的活动轨迹正常，没有内外倾斜，于屈膝6O-90度位，进行挤压钉股骨端肌腱，再次进行关节镜检查，然后冲洗切口，缝合。手术后膝关节伸直位用支具进行固定，一个月内每天可除掉支具进行0-90度的锻炼，一个半月时可以进行全范围膝关节的锻炼，并且可以除掉支具进行负重行走，三个月时可以进行慢跑等轻度锻炼，六个月时可以进行正常的体育锻炼。

2 结果

手术后28位患者分别在1个月，3个月，半年，1年，2年以及最终治疗结束时进行随访，平均随访时间为21.7个月（16-44个月）。28位患者在最终随访时进行了膝关节查体髌骨稳定性检查和CT检查以及lysholm评分。同时进行了详细的病史询问，并且确定是否有有关髌骨再脱位和髌骨不稳的感觉。患者的客观评估了髌骨关节摩擦音感，髌骨异常活动以及髌骨外推，还包括恐惧试验，膝关节活动度以及肌肉力量测量。28位患者手术后都没有出现过髌骨再脱位，也无髌骨错动或者半脱位的感觉，患者的0度和屈膝30度位髌骨外推试验以及外推恐惧试验都为阴性。所有的患者都可以在髌骨内侧触及条索状的韧带结构，28位患者对术后的结果都表示满意。患者手术后都没有出现感染或者神经血管损伤，所有患者在进行手术后1年随访时屈伸膝活动都恢复正常，而且能够进行完全下蹲。

3 讨论

复发性髌骨脱位在临床上是非常常见的膝关节损伤，患者经常有一种或者多种膝关节解剖结构的异常，例如股骨滑车发育不良、内侧支持带松弛、髌腱止点偏外等等，经常在轻微地外力作用下容易发生脱位，因为内侧支持带损伤愈合能力差，伤后容易发生松弛，由此导致控制髌骨向外侧脱位的能力会下降，大概有50%的患者出现了复发性髌骨脱位。这几年来由于人们对膝关节静态稳定结构的认识逐渐加深，渐渐认识到了内侧支持带是主要防止髌骨向外侧脱位的内侧软组织结构。我们在治疗中取得良好疗效的同时，应当注意下列几点：（1）严格了解其适应症，这类手术比较适用骨性解剖不是很严重的病例，并不适合严重的股骨滑车发育不良的病例，如果患者严重的股骨外髁发育不良，而期初没有股骨滑车成型，会造成重建的内侧支持带因为应力过大而松弛，导致髌骨脱位复发。另外此手术也不适用于固定性髌骨脱位以及习惯性髌骨脱位。（2）股骨和髌骨重建点要准确，股骨侧点在股骨内收肌结节和股骨内上髁之间的浅沟，可以稍微偏远，不可以偏近，否则因为重建的韧带等长性差而致使膝关节屈曲受到限制或者发生松弛。髌骨重建点在髌骨中点近端以上。（3）外侧支持带松解需要适当，可以根据在关节镜下观察的髌骨外移程度以及髌骨倾斜试验来进行判断，髌骨向上倾斜需要达到60-90度。（4）对于膝关节Q角>20度的患者，应当进行常规行胫骨结节内移，否则也会容易重新使重建的髌骨股骨韧带因为承受过大的应力，而发生松弛，致使手术失败。

4 结语

关节镜下髌外侧支持带松解，内侧支持带重建治疗复发性髌骨脱位的手术，的方法简单有效，手术创伤小，其复发率低，能够明显改善髌骨稳定性，是治疗复发性髌骨脱位的良好治疗方法。

参考文献

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