大剂量甲氨喋呤治疗白血病毒付作用的观察及护理

李苗

(西南医院血液科 重庆 400038)

大剂量甲氨喋呤治疗白血病毒付作用的观察及护理

李苗

(西南医院血液科 重庆 400038)

目的：探讨大剂量甲氨喋呤连续24h静脉滴注，第36h四氢叶酸钙解救治疗、充分水化、碱化治疗白血病的临床毒付作用观察及预防措施。方法：对我科2011年3月至2014年3月收治的78例随机急性淋巴细胞白血病患者接受大剂量甲氨喋呤连续24h治疗，经采取干预措施后，观察临床表现、实验室结果，总结治疗后毒付作用的发生率，并对是否充分水化、碱化、解毒的患者进行比较。结果：口腔及消化道粘膜损坏、胃肠道反应、肝功能损坏、轻度骨髓抑制是大剂量甲氨喋呤连续24h治疗的常见反应，充分水化、碱化、解毒的患者的口腔及消化道粘膜损坏较未充分水化、碱化、解毒的患者低。严格手卫生及做好无菌操作患者的感染发生率低［1］。结论：充分水化、碱化、适宜的四氢叶酸钙解毒，严格执行化疗计划、准确执行医嘱、强化化疗护理，可提高患者耐受性，减轻毒性反应，从而减轻了患者的痛苦，保证了化疗的进行。

大剂量甲氨喋呤;毒付作用;充分水化;碱化;解毒

我院为三甲医院，我科收治的患者来自本市及周边省市，90%以上为恶性血液病患者，其中有40-50%为白血病患者。甲氨蝶呤(MTX)是临床上常用的抗肿瘤药之一，其用于治疗白血病已有四十余年历史，是缓解后治疗的关键药物之一，其中大剂量甲氨蝶呤是进行髓外白血病预防和治疗的有效手段。但MTX具有较持久的细胞毒性，其毒副作用大，有资料示常见的不良反应有：骨髓抑制最常见，占83.2%。胃肠道反应占68.3%，96%口腔黏膜改变，36.1%为严重的口腔黏膜溃烂。肝功能损害的发生率为8.89%，故为保证治疗方案顺利实施，采取适当的预防措施是必需的，如充分的水化、碱化及适宜的四氢叶酸钙解救等。早期因为部分医护人员对充分水化、碱化、甲氨喋呤解救认识不足，治疗过程中往往未严格执行，从而表现出多种MTX毒副作用［2］。

1.资料与方法

1.1 一般资料

对我科2011年3月至2014年3月收治的78例随机急性淋巴细胞白血病患者接受共114次的大剂量甲氨喋呤连续24h治疗，发生口腔及消化道粘膜损坏的有32例，发生率41.03%、胃肠道反应27例，发生率34.62%、肝功能损坏6例，发生率7.69%、轻度骨髓抑制63例，发生率80.77%。

1.2 治疗方法

1.2.1 MTX每次2.0g/次，总量1/4半小时滴注，剩余的药物在20至24小时匀速输注。

1.2.2 MTX结束后12小时，四氢叶酸钙解救，0.1g/次静滴，6小时一次，共3天，12次，同时将四氢叶酸钙0.1g加入5%GS100ml中口服1次/日，共3天

1.2.3 碱化：化疗前三天口服小苏打，化疗当天起静滴5%碳酸氢钠125ml/d，连续静滴2-3天

1.2.4 充分水化：化疗前预水化20ml/kg，当天及化疗结束后3天水化治疗，量为3000ml/.d，保证每日尿量在2 000 mL～3 000 mL。

2.临床护理

2.1 MTX毒副作用

由于MTX的毒性选择性差，除对肿瘤细胞产生毒性外，对所有快速分裂的正常细胞如肠道上皮细胞和骨髓细胞也有严重的毒性。由于消化道粘膜增殖迅速，对MTX的敏感性很高，故易致口腔和消化道的粘膜炎症。肝脏和骨髓两处是MTX药物代谢与分解的主要场所，故治疗期间易出现肝功能损害、白细胞和血小板计数下降，继发感染和出血也很常见。常见的不良反应有胃肠道反应、粘膜炎、肝功能损害、轻度的骨髓抑制，多为一过性［3］。

2.2 MTX毒副反应防治

2.2.1 严格执行化疗计划、准确执行医嘱，MTX治疗突出的副作用是消化道黏膜炎，多数出现在用药2～3日内，主要表现为不同程度的口腔黏膜溃疡、恶心呕吐、腹痛、腹泻等，因此，应保持口腔湿润和清洁，建议患者使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜.积极治疗和预防恶心、呕吐等胃肠道反应

2.2.2 通过给予四氢叶酸钙，使上述毒性反应控制在可以耐受的范围，以确保超大剂量的应用安全。

2.2.3 因MTX主要经尿排泄，在酸性条件下易于沉积于肾小管内，而产生肾毒性;同时由于肾毒性使MTX排泄不足，导致其在其他系统的毒性反应增加，故碱化尿液、补充足量液体有利MTX从肾脏排泄，减少肾毒性［4］。

2.2.4 治疗期间注意肝功能的保护，随时监测，注意患者的主诉。

2.2.5 加强病情观察，严格落实手卫生及无菌技术操作，如有发热、出血的症状及时予以相应的处理。

3.结果

实践证明大剂量MTX用药结束时，其血浆浓度大于10-4mol/L，此后24h至72h MTX在血液浓度逐步下降至安全底线(＜0.1umol/L为无毒浓度)，充分碱化、水化，及时四氢叶酸钙解救可以增加药物排泄，降低MTX血液浓度，减少MTX在腺上皮细胞的积聚，从而减少粘膜毒性反应。

4.结论

从我院三年多的临床实践，充分水化、碱化、适宜的四氢叶酸钙解毒，严格执行化疗计划、准确执行医嘱、强化化疗护理，可提高患者耐受性，减轻毒性反应，从而减轻了患者的痛苦，保证了化疗的进行。

［1］《医药论坛杂志》2009年5期，许春玲

［2］《中国实用医学》2009年21期，陈采芳

［3］《临床合理用药杂志》2011年33期，陶红华

［4］《吉林医学》2011年第29期，李瑾

R979.3

B

1009-6019(2015)11-0176-02