闭合性外伤性小肠破裂80例诊治分析

汲广华 邹永庆 史 松 李凤苍

(山东省莒南县人民医院普通外科 276600)

闭合性外伤性小肠破裂较为常见，部分患者早期无明显腹部体征、实验室及影像学的阳性改变，诊断较为困难，从而延误手术时机，甚至危及生命。2008年9月～2014年8月我院普通外科共收治经手术证实的闭合性外伤性小肠破裂80例，取得了较为满意的治疗效果。为总结闭合性外伤性小肠破裂的诊治经验，提高诊治水平，现对患者的临床资料进行回顾性分析、报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组80例患者中，男性67例，女性13例，年龄19～70岁。(1)受伤原因:腹部挤压伤23例，撞击伤31例，车祸伤20例，坠落伤6例，其中既往腹部手术史患者7例。受伤至入院时间1小时～52小时，平均4.5±3.1小时。(2)临床表现:所有患者均具有不同程度的腹痛，腹胀28例，伴恶心、呕吐12例，入院时查体:腹肌紧张21例，腹部压痛80例，反跳痛21例。

1.2 方法所有患者均行诊断性腹腔穿刺，初次穿刺阳性者26例，多次穿刺阳性者33例。所有患者均行腹部平片检查，入院时检查有膈下游离气体者34例，入院时检查无膈下游离气体，再次复查膈下游离气体者8例。入院后即诊断为肠破裂，行手术治疗者36例;因腹腔内其他脏器损伤行剖腹探查，术中发现小肠破裂12例;经观察治疗因腹痛不缓解、查体出现腹膜炎体征、复查腹部平片发现膈下游离气体、再次诊断性腹腔穿刺阳性行手术治疗者32例。本组患者行单纯肠破裂修补56例，小肠部分切除24例。对合并其他脏器损伤均给予相应的处理。

1.3 术中所见空肠破裂29例，回肠破裂43例，小肠多处破裂8例，其中小肠憩室破裂2例。合并肠系膜挫裂伤、血肿21例，合并肝破裂2例，合并脾破裂3例，合并膀胱破裂5例，合并腹膜后血肿2例。

2 结果

本组患者无死亡病例，无肠瘘、腹腔内脓肿等严重并发症发生，术后并发切口感染5例，肠梗阻2例，经换药、对症治疗后均痊愈出院。

3 讨论

3.1小肠占有腹腔的大部分容积，又缺乏坚韧组织的保护，当外力突然作用于腹部时很容易导致其损伤［1］。导致小肠破裂的大多是直接暴力，如撞击、车祸等，致使小肠直接受伤而破裂，这种原因所致小肠破裂多数破裂口较大，常合并周围肠壁挫伤、肠系膜挫裂伤等。引起小肠破裂的也可以是间接暴力，如挤压、坠落等，因力的传导或肠腔内压力短时间内超过肠壁的承受能力而导致破裂，这种情况常见于中老年患者肠管韧性较差的情况下，尤其合并肠粘连、肠憩室等病理因素更容易发生，本组7例患者既往腹部手术史，2例患者术中发现为小肠憩室破裂，结合病史，考虑即为间接暴力所致。间接暴力所致小肠破裂多数破裂口较小、肠粘膜外翻，较少合并周围组织损伤。

早期诊断、及时治疗是影响闭合性外伤性小肠破裂患者预后的关键因素［2］，对于病史明确、腹膜炎体征明显、腹部平片检查有膈下游离气体、腹腔穿刺阳性的患者诊断并不困难，但体征不明显、腹腔穿刺阴性、腹部平片检查无膈下游离气体者早期诊断较为困难，本组即有32例患者经观察治疗因腹痛不缓解、查体出现腹膜炎体征、复查腹部平片发现膈下游离气体、再次诊断性腹腔穿刺阳性后才行手术治疗。影响小肠破裂早期诊断的主要因素有［3］(1)患者对受伤部位描述不准确，部分患者腹部皮肤无明显受伤痕迹，未能引起患者和医师的足够重视，导致询问病史不仔细、查体未认真细致，影响病情的判断。(2)小肠破裂部位较小，粘膜外翻、食物残渣血块阻塞或肠管反应性痉挛导致肠内容物暂不能外溢，腹膜炎体征不明显。(3)如合并其他脏器损伤，临床表现易被其他症状所掩盖，本组即有12例患者因腹腔内其他脏器损伤行剖腹探查，术中发现小肠破裂。(4)破裂口位于腹膜外部分或被周围组织及时包裹，肠内容物溢出后位置局限，致使早期体征不明显。基于以上原因，我们认为采取以下措施可提高小肠破裂的早期诊断率(1)仔细询问病史，包括外伤的性质、部位、伤后症状的变化，既往有无腹部手术史等。(2)反复全面的查体，注意腹肌紧张度、压痛范围、肝脏浊音界的变化等，并结合病史、腹腔内小肠的解剖位置进行细致的分析，分析受伤部位、压痛部位是否为小肠的正常分布位置。(3)反复的诊断性腹腔穿刺，如穿刺抽出液考虑为肠内容物，并结合病史、查体，即可做出诊断。本组患者初次穿刺阳性者26例，多次穿刺阳性者33例，腹腔穿刺阳性率为73.8%，对诊断具有重要的参考意义。(4)腹部平片检查:可发现膈下游离气体，为诊断提供了客观依据，但腹部平片检查无膈下气体亦不能完全排除小肠破裂可能。

闭合性外伤性小肠破裂一旦确诊或高度怀疑，应早期行手术治疗，要做好术前准备。术中根据小肠损伤程度采取合适的手术方式，遵循“肠管破裂修补，横断吻合，缺血坏死切除”的原则，尽量保留健康肠管［4］。对小肠破裂口较小的可采用小肠修补术，对破裂口较大或血运障碍者，可考虑行小肠部分切除、吻合术，术中注意探查周围脏器损伤，并采取相应的处理措施。尤其考虑到小肠多处破裂可能，本组即有8例患者小肠多处破裂，切忌因发现一处小肠破裂，疏忽了对其他肠管的探查。

总之，闭合性外伤性小肠破裂早期诊断、及时手术治疗是影响患者预后的关键，详细询问病史、全面仔细体格检查、诊断性腹腔穿刺有助于提高小肠破裂的早期诊断。

［1］龚国道.外伤性小肠破裂32例早期诊断与治疗［J］.中国实用医刊，2012，39(10):112.

［2］贺卫锋.外伤性肠破裂的诊治体会［J］.医药论坛杂志，2011，32(14):170 ～171.

［3］吴洪平，山松，蔡宁.外伤性肠破裂362例诊治体会［J］.现代医药卫生，2011，27(3):414 ～415.

［4］罗斌.外伤性肠破裂92例临床诊治体会［J］.中国医疗前沿，2011，6(20):39～40.