肺部真菌病治疗的药物选择

荣天畅

(黑龙江省佳木斯市结核病防治所 154004)

近年来，深部真菌感染的发病率逐年增加。真性致病菌主要引起外源性感染，侵犯免疫功能正常者。常呈地域性分布。条件致病性真菌感染多为内源性感染，与机体抵抗力降低，菌群失调密切相关。常发生于长期应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗药物和放疗后。

1 常见的肺真菌感染

包括肺念珠菌病、肺曲霉病、肺隐球菌病等。

1.1 肺念珠菌病 常为血源性播散性全身念珠菌病的一部分，在重症监护病房中长期机械通气的患者约有1/3呼吸道有念珠菌定植，通常不需要抗真菌治疗。预防念珠菌病主要是去除诱因和提高患者的免疫力。两性霉素B是首选药物，不能耐受的可应用脂类制剂。氟康唑有很好的疗效。伏立康唑对耐氟康唑的念珠菌疗效好。

1.2 肺曲霉病变态反应型支气管肺曲霉病:主要是抗变态反应，不一定应用抗真菌药物。可给予皮质激素辅以伊曲康唑取得成功疗效。肺曲霉球手术切除是惟一理想的治疗方法。侵袭性肺曲霉病:两性霉素B为首选，不能耐受者可选用两性霉素脂制剂。伊曲康唑是治疗曲霉病的理想药物，卡泊芬净用于经其他药物治疗无效或不能耐受两性霉素B患者。慢性坏死性肺曲霉病:伊曲康唑作为首选。

1.3 肺隐球菌病在免疫功能正常者，孤立的肺隐球菌病如无症状无需治疗，密切观察约1/3的患者可自愈。病灶局限的可考虑手术切除。免疫低下患者、合并中枢神经系统隐球菌病或播散性隐球菌病患者首选两性霉素B，5～氟胞嘧啶，病情好转后改为氟康唑。病情轻者可选用氟康唑。难治性肺隐球菌病可选用伏立康唑。

1.4 肺毛霉菌病 首选两性霉素B，可合用5～氟胞嘧啶。局限性慢性病灶或“毛霉球”可以手术切除。

1.5 肺组织胞浆菌病急性局部肺组织胞浆菌病可不治疗，观察1个月如无改善可应用伊曲康唑。免疫低下患者的急性播散型肺组织胞浆菌病可用两性霉素B或两性霉素B脂制剂，病情好转后口服伊曲康唑。慢性肺组织胞浆菌病首选伊曲康唑，治疗12周无效选用两性霉素B，好转后改为口服伊曲康唑。

1.6 肺球孢子菌病对有症状的急性感染、慢性肺球孢子菌病、病变播散者以及免疫抑制患者应给予治疗。两性霉素B疗效最佳，重症患者0.6～1.0 mg/kg/d，总量至少35 mg/kg，轻症患者氟康唑或伊曲康唑200～400 mg/d，长期维持治疗12～18个月。

2 肺部真菌病治疗药物选择

2.1 两性霉素B抗菌谱广，几乎对所有的致病性真菌均有良好的作用。在炎症的胸膜、腹膜、关节腔内浓度相当于血浓度的70%。是治疗严重深部真菌感染的首选药物。同时由于对动物的细胞膜胆固醇也起作用，使其毒性较大。近年来研制了脂类载体技术，已上市的有两性霉素B脂复合物(ABLC)、两性霉素B胶质分散体(ABCD)、两性霉素B脂质体(L-araB)等。与脂质结合的两性霉素B易被网状内皮系统摄取，如肝、脾、肺，减少了在肾组织中的分布，因而减轻了肾毒性;两性霉素B裹于脂质体后更易趋向感染灶，在感染局部浓度甚高。从而增加抗真菌活性。脂类制剂剂量为常规制剂剂量的3～5倍时疗效相仿。适用于:(1)经两性霉素B常规制剂治疗无效;或(2)不能耐受两性霉素B常规制剂的深部真菌感染。

2.2 三唑类

2.2.1 氟康唑 对人类的细胞色素P-450结合力比对真菌要小的多，因此毒性小。抗真菌谱广，耐受性好，可透过血脑脊液屏障，半衰期长，1次/d。主要用于(1)念珠菌阴道炎;(2)口咽部及食管念珠菌感染;(3)隐球菌脑膜炎。

2.2.2 伊曲康唑 用于治疗深部真菌感染，注射剂继以口服液适用于粒细胞减少发热患者的经验治疗。口服液尚可用于口、咽部及食管念珠菌感染;注射剂尚可用于治疗皮炎芽生菌病、组织胞浆菌病和曲霉病。

2.2.3 伏立康唑 是氟康唑的结构经修饰后产生的抗真菌药，作用机制与其他三唑类一样。适用于(1)侵袭性曲霉病;(2)严重足放线病菌属及镰刀霉感染。

2.3 葡聚糖合成酶抑制剂 是以环状六肽结构为内核的脂肽类抗生素，特异性的抑制p-D-葡聚糖合成酶复合物，阻止真菌细胞壁的主要成分葡聚糖的合成。人类细胞没有细胞壁，故此类药物的毒性较低。卡泊芬净为不可逆的1，3-p-D-葡聚糖合成酶抑制剂，破坏真菌细胞壁的完整性。具有广谱杀真菌作用，包括念珠菌属(耐氟康唑的白念珠菌亦有效)、曲霉属、组织胞浆菌属，卡氏肺胞菌。但对隐球菌、皮肤癣菌无效。因其良好的抗菌活性及安全性，适用于(1)侵袭性曲霉感染经其他抗真菌药物治疗无效或不能耐受者;(2)念珠菌性口、咽炎及食管炎;(3)粒细胞减少发热患者经验治疗。

2.4 脂质体制霉菌素 将制霉菌素与多层结构的脂质体结合产生了脂质体制霉菌素，其不良反应明显减低，提高了抗真菌活性，对新型隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉菌等有效。

肺真菌病经积极抗生素治疗症状和X线胸片无好转者，应高度警惕真菌感染，以期早期诊断、治疗。