腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎55例临床分析

于 湛

(黑龙江省哈尔滨市红十字中心医院 150076)

腹腔镜胆囊切除术 (LC)因创伤小，术后恢复快等优点深受患者欢迎，已成为胆囊良性疾病的首选治疗方法。急性胆囊炎由于局部充血水肿，周围粘连，特别是 Calot三角粘连增厚，解剖关系不清，术中出血多、胆道损伤危险性增加、中转开腹及并发症增多等问题，曾被列为LC的禁忌证。近年来，随着经验的积累、手术技术的提高，LC己经成为急性胆囊炎的常规术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 55例急性胆囊炎患者，其中男性 30例，女性25例。年龄15～85岁，平均年龄48.5岁。急性发病时间3 h至7 d。发热45例，体温在 37.9～38.8℃之间。23例有腹膜刺激征，合并胆囊结石51例，伴有结石嵌顿32例。40例患者血白细胞超过正常范围 (11.0～18.9)×10/L，中性粒细胞占 0.75～0.95，9 例患者谷丙转氨酶 (ALT)、总胆红素 (TBIL)、直接胆红素 (DBIL)轻度增高。B超检查提示:所有病例胆囊肿大，胆囊壁增厚8～12mm，呈双边征，无胆总管结石。

1.2 方法 入院后立即进行常规术前检查，同时给予抗炎、支持治疗。静脉吸入复合麻醉后常规三或四孔法行 LC。先以10mm带保护装置的trocar于脐孔下缘直接法穿刺置入套管，维持气腹压12～15mmHg，插入30°腹腔镜先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况，分离粘连后，显露胆囊底，胆囊电烧戳孔减压抽出部分胆汁至胆囊能被抓持，尽量将颈部结石挤压推入胆囊腔内，必要时切开胆囊颈管部，将嵌顿结石取出。试行解剖 Calot三角，并根据Calot三角解剖是否清楚，分别采用顺行、逆行或顺逆结合的方式完成手术。Calot三角困难者，行胆囊大部分切除术，胆囊颈管予缝扎或生物蛋白胶封堵处理。所有患者术毕肝下常规放置引流管。术后予抗炎、补液治疗，保持引流管通畅。

2 结果

55例患者中54例完成腹腔镜胆囊切除术。1中转开腹手术原因为右上腹广泛粘连。手术时间35～200min。术中出血量15～130 ml，平均100 ml;术后平均住院时间3～8d。

3 讨论

急性胆囊炎的临床表现有特殊性，应该选择简单易行，安全可靠的治疗方案。腹腔镜手术是目前治疗胆囊良性疾病的金标准，具有创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、肺部并发症少及术后恢复快等优点。相对与传统开腹手术，在腹腔镜下一样可以观察到较为清晰的手术视野，在直视下分离腹腔粘连，还能直视胆囊、胆管的情况，同时诊治腹腔并存疾病。且腹腔镜手术对患者的创伤性较小，患者肠的肌电活动功能恢复较好，对患者胃肠道功能的影响小，因此患者术后进食早及肠道功能恢复快。由于创伤小，患者术后较少的使用止痛剂，进食和下床活动时间较早，更有利于促进胃肠蠕动，减少并发症的发生，并发症少则患者术后恢复快，相应地缩短了住院时间。

3.1 手术时机 一般来讲，胆囊急性炎症 48h以内，胆囊壁只有水肿而无明显充血，局部粘连疏松，Calot三角结构因疏松结缔组织水肿而更易分离显露。超过72h则难度明显增大，此时胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次欠清楚，Calot三角水肿明显。因此，多数学者认为选择适当时机进行手术是腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的关键所在，并将症状发作后48h内手术作为最佳时机。根据我们的体会，急性胆囊炎病程短(不超过72 h)时，胆囊和周围组织水肿明显，但组织粘连较疏松，易剥离，Calot三角结构尚清晰，此时手术较易进行，可避免三管关系辨认错误，减少严重并发症的发生率，发病72 h内行 LC安全，成功率高。发作时间不应成为能否施行 LC手术的限制，而应将术者的操作经验、技术水平放在首位，根据术者的实际技术水平采取“个体化”的方式选择急性胆囊炎手术适应证。另有少部分患者炎症不重，体检腹部没有腹膜炎症状，尽管超过72h，仍可顺利完成LC。

3.2 手术技巧急性结石性胆囊炎患者行LC术遇到的主要困难有:胆囊与周围组织粘连，胆囊壁及 Calot三角水肿粘连，胆囊颈及胆囊管结石嵌顿。临床分析表明Calot三角粘连、胆囊壁厚度、胆囊与周围组织粘连为导致 LC术并发症的主要危险因素。具体方法是从胆囊壶腹开始，钝性分开壶腹前、后面及下缘浆膜，并逐渐向胆囊管方向分离，显露胆囊管之前、后、下三面，此时可以大致明确胆囊管的长度、直径、走向等，然后于壶腹部上方，沿胆囊壁分离，由浅入深，力度适中，逐渐穿透胆囊三角的后面，从而游离出胆囊管，夹闭、切断胆囊管，紧贴胆囊壁以电钩在薄层可视状态下逐渐分离胆囊床。如果三角解剖十分困难，不应勉强进行，于颈管处切断胆囊，行胆囊大部分切除术，胆囊颈管予缝扎或生物蛋白胶封堵处理。不失为避免胆管损伤和中转开放手术的良策。