脑卒中后癫痫发作的临床特点、治疗及预后分析

朱荣志，周英，赵勇，殷昊

·诊治分析·

脑卒中后癫痫发作的临床特点、治疗及预后分析

朱荣志，周英，赵勇，殷昊

目的分析脑卒中后癫痫发作的临床特点、治疗及预后，为临床提供参考。方法选取2009年1月—2013年6月铜陵市立医院神经内科收治的脑卒中患者1 205例，回顾性分析其临床资料，比较不同脑卒中类型、出血/梗死部位患者癫痫发作发生率，记录癫痫发作类型、癫痫发作时间、治疗及预后情况。结果门诊或电话随访1年以上，共41例(3.4%)患者出现脑卒中后癫痫发作。脑出血患者癫痫发作发生率为5.1%(18/354)，高于脑梗死患者的2.7%(23/851)(χ2=4.316，P=0.038)。脑叶出血患者癫痫发作发生率为30.4%(7/23)，高于基底核区外侧出血患者的6.7%(9/135)(χ2=8.678，P=0.003)，基底核区外侧出血患者癫痫发作发生率高于基底核区内侧出血患者的1.3%(2/156)(χ2=5.333，P=0.021);大脑皮质梗死患者癫痫发作发生率为13.2%(15/114)，高于内囊/基底核区梗死患者的2.2%(8/368)(χ2=23.109，P=0.000)。41例脑卒中后癫痫发作患者中，单纯部分发作3例(占7.3%)，复杂部分发作11例(占26.8%)，部分发作扩展为癫痫全面发作23例(占56.1%)，全面发作4例(占9.8%);早发型癫痫19例(占46.3%)，迟发型癫痫22例(占53.7%)。早发型癫痫患者病死率为21.1%，迟发型癫痫患者为4.6%，差异无统计学意义(χ2=2.594，P=0.107)。结论脑卒中后癫痫发作发生率较高，且与脑卒中类型及出血/梗死部位密切相关，发作类型以部分发作扩展为全面性发作为主，脑卒中后第2周和6～12个月为癫痫发作的两个高峰;临床上应根据癫痫发作类型及脑电图情况进行对症治疗，是相对容易控制的，预后较好。

卒中;癫痫;疾病特征

朱荣志，周英，赵勇，等.脑卒中后癫痫发作的临床特点、治疗及预后分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，23(3):100－102.［www.syxnf.net］

Zhu RZ，Zhou Y，Zhao Y，et al.Analysis on clinical features，treatment and prognosis of epileptic seizures after stroke［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):100－102.

随着我国人口老龄化进程加快，脑卒中发病率逐年增高，脑卒中后癫痫发作发生率随之增高，近年来备受关注。提高对脑卒中后癫痫发作的认识、规范脑卒中后癫痫发作的诊治对改善脑卒中后癫痫发作患者生存质量意义重大。本研究通过对近年来铜陵市立医院神经内科收治的1 205例脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结脑卒中后癫痫发作的临床特点、治疗及预后，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年1月—2013年6月铜陵市立医院神经内科收治的脑卒中患者1 205例，其中脑梗死851例，脑出血354例。门诊或电话随访1年以上，共41例(3.4%)患者出现脑卒中后癫痫发作，其中男28例，女13例;年龄49～87岁，平均(68.7±7.5)岁;脑梗死23例(占56.1%)，脑出血18例(占43.9%);有微创钻颅手术史者3例。

1.2 诊断标准脑卒中的诊断参照1995年全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，并经颅脑CT/MRI检查证实;癫痫发作类型判断标准参照1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类法，需排除既往有癫痫发作史患者及其他原因引起的癫痫;将发作于脑卒中后2周内的癫痫称为早发型癫痫，发作于脑卒中后2周的癫痫称为迟发型癫痫［1］。

1.3 方法回顾性分析1 205例脑卒中患者的临床资料，比较不同脑卒中类型、出血/梗死部位患者癫痫发作发生率，记录癫痫发作类型、癫痫发作时间、治疗及预后情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计数资料以(x±s)表示;计数资料以百分数表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同脑卒中类型患者癫痫发作发生率比较脑出血患者癫痫发作发生率为5.1%(18/354)，脑梗死患者为2.7% (23/851)，脑出血患者癫痫发作发生率高于脑梗死患者，差异有统计学意义(χ2=4.316，P=0.038)。

2.2 不同出血/梗死部位患者癫痫发作发生率比较不同出血部位患者癫痫发作发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中脑叶出血患者癫痫发作发生率高于基底核区外侧出血患者(χ2=8.678，P=0.003)，基底核区外侧出血患者癫痫发作发生率高于基底核区内侧出血患者(χ2=5.333，P =0.021)。不同梗死部位患者癫痫发作发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中大脑皮质梗死患者癫痫发作发生率高于内囊/基底核区梗死患者(χ2=23.109，P=0.000，见表1)。

2.3 癫痫发作类型41例脑卒中后癫痫发作患者中，单纯部分发作3例(占7.3%)，复杂部分发作11例(占26.8%)，部分发作扩展为全面发作23例(占56.1%)，全面发作4例(占9.8%)，见表2;表现为继发性全面强直阵挛发作持续状态者5例，原发性全面强直阵挛发作持续状态者1例。

表1 不同出血/梗死部位脑卒中患者癫痫发作发生率比较Table 1 Comparison of incidence of epileptic attack in stroke patients with different hemorrhage locations or infarct locations

表2 41例脑卒中后癫痫发作患者癫痫发作类型(例)Table 2 Epileptic attack types of the 41 patients with epileptic attack after stroke

2.4 癫痫发作时间41例脑卒中后癫痫发作患者中，早发型癫痫19例(占46.3%)，迟发型癫痫22例(占53.7%)。早发型癫痫患者中，以癫痫为首发症状者2例，发生于脑卒中后第1周者7例，发生于脑卒中后第2周者10例;迟发型癫痫患者中，发生于脑卒中后6～12个月者17例，发生于脑卒中后12个月以上者4例。

2.5 治疗及预后19例早发型癫痫患者中，3例在脑卒中急性期发作1次，给予静脉滴注药物治疗以控制症状，未给予口服抗癫痫药物，其中2例未再出现癫痫发作，1例6个月后再发癫痫发作而给予长期口服抗癫痫药物治疗;16例发作≥2次患者根据发作类型给予口服抗癫痫药物治疗，其中6例治疗3～6个月未再出现癫痫发作，复查脑电图无痫性放电，逐渐停药后无复发。22例迟发型癫痫患者均给予口服抗癫痫药物治疗，其中3例患者因自行停药或漏服而出现癫痫持续状态并再次入院治疗，21例患者给予单药治疗且控制效果良好，1例反复发作患者采用卡马西平联合丙戊酸钠治疗。

2.6 病死情况19例早发型癫痫中2周内死亡4例，病死率为21.1%，其中3例死于脑疝形成，1例死于多脏器功能不全;22迟发型癫痫患者中1年内死亡1例，病死率为4.6%，早发型癫痫患者病死率与迟发型癫痫患者病死率比较，差异无统计学意义(χ2=2.594，P=0.107)。

3 讨论

脑卒中后癫痫发作是指脑卒中所致癫痫发作，诊断较易，通常根据患者临床表现并结合脑电图即可做出诊断，但须排除其他原因导致的癫痫发作，如低糖血症，高糖血症、严重水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱等，癫痫发作严重患者还需与去皮质强直、去脑强直相鉴别，而癫痫发作时间短暂患者需与心源性抽搐相鉴别。因此，临床接诊痫性发作患者后需第一时间查血糖、心电图及血生化指标，以避免误诊而延误救治。

目前，国内外报道的脑卒中后癫痫发生率不尽相同，国内报道为5%～15%［2］，而Kotila等［3］报道为17%，Kilpatrick等［4］报道为4.4%，本组患者脑卒中后癫痫发作发生率为3.4%，分析其原因主要与研究对象、脑卒中类型及观察时间不同有关。So等［5］研究显示，急性脑血管疾病患者1年内癫痫发病率为3%，10年后上升为8%。在各类脑血管疾病患者中，以蛛网膜下腔出血后癫痫发作率为最高，其次为脑梗死、脑出血，但因近几年本院均将蛛网膜下腔出血患者转入有条件的医院进行治疗，因此本研究未纳入蛛网膜下腔出血患者。

本研究结果显示，脑出血患者癫痫发作发生率高于脑梗死患者，且脑叶出血患者癫痫发作发生率高于基底核区外侧出血患者，基底核区外侧出血患者癫痫发作发生率高于基底核区内侧出血患者，大脑皮质梗死患者癫痫发作发生率高于内囊/基底核区梗死患者，进一步证实脑卒中后癫痫发作与出血/梗死部位有关。曾有脑干、小脑病变后癫痫发作的报道［6］，但本组脑干、小脑病变患者无一例出现癫痫发作。

So等［5］研究显示，脑卒中后无明显局灶性发作的全身强直阵挛发作发生率为5.8%，本组患者癫痫发作类型以部分发作扩展为全面发作为多见(占56.1%)，其次为复杂部分发作、全面发作、单纯部分发作。全面发作是指临床症状及脑电图改变自一开始即为双侧对称癫痫发作，全面发作检出率较低的原因可能与临床医生很难观察到患者一开始发作时的表现有关，提示临床医生接诊此类患者时应仔细询问病史，甚至需要在病房守候观察，以确定癫痫发作类型及选择抗癫痫药物。

研究表明，脑卒中后癫痫发作时间呈双峰状，第1峰出现在脑卒中后2周内，第2峰出现在脑卒中后6～12个月。本组41例脑卒中后癫痫发作患者中，早发型癫痫占46.3%，迟发型癫痫占53.7%，与Sung等［6］报道一致。脑卒中后早发型癫痫和迟发型癫痫的发病机制不同［7－8］:脑出血患者早发型癫痫的发病机制为脑出血直接破坏或刺激脑组织、血管痉挛及脑水肿而导致脑组织结构和功能损害，继而引起痫性放电;脑梗死患者早发型癫痫的发病机制为脑组织缺血缺氧导致Na+－K+－ATP泵功能衰竭、钠离子不能泵出细胞外，造成神经元膜稳定性改变及过度去极化，继而引起痫性放电。迟发型癫痫的发病机制包括瘢痕形成、GABA介导的抑制通路连续丢失及谷氨酸受体亚单位性质变化或积聚、含铁血黄素形成等。

Bladin等［9］对1 897例脑卒中患者进行研究发现，仅8.9%患者出现痫性发作，其中2.5%患者反复发作而最终发展为癫痫。本组19例早发型癫痫患者中，3例在脑卒中急性期发作1次，给予静脉滴注药物治疗以控制症状，未给予口服抗癫痫药物，其中2例未再出现癫痫发作，1例6个月后再发癫痫发作而给予长期口服抗癫痫药物治疗;16例发作≥2次患者根据发作类型给予口服抗癫痫药物治疗，其中6例治疗3～6个月未再出现癫痫发作，复查脑电图无痫性放电，逐渐停药后无复发。因此，对于早发型癫痫发作患者应针对病因进行治疗，脑卒中急性期发作患者能及时静脉注射地西泮终止发作者一般不给予口服抗癫痫药物，发作2次及以上患者可给予口服抗癫痫药物治疗，并根据癫痫控制情况及脑电图改善情况逐渐停药。

本研究结果显示，19例早发型癫痫中2周内死亡4例，病死率为21.1%，其中3例死于脑疝形成、1例死于多脏器功能不全，分析脑疝形成原因主要与脑梗死面积较大/脑出血量较大、癫痫发作加重脑水肿而导致颅内压增高有关，提示早发型癫痫发作患者病情较严重、预后较差。迟发型癫痫患者由于致痫病灶形成后不能消除而需要进行长期规范化抗癫痫治疗，临床医生需根据癫痫发作类型选择抗癫痫药物:部分发作首选卡马西平，全面发作首选丙戊酸钠，但过敏体质者慎用卡马西平，肝功能损伤患者慎用丙戊酸钠。老年患者抗癫痫药物不良反应发生率较高，且常存在合并用药现象，易影响抗癫痫药物血药浓度稳定性，因此应定期监测其抗癫痫药物血药浓度及肝肾功能、血常规。研究表明，新型抗癫痫药物治疗老年癫痫发作的疗效优于传统抗癫痫药物［10］，经济条件许可的老年患者可选择新型抗癫痫药物，如托吡酯、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴喷丁等。Kotila等［3］报道称，尼莫地平等钙离子拮抗剂可在保持或提高抗癫痫效果的条件下减少癫痫发作患者抗癫痫药物使用剂量，总体癫痫发作发生率下降率为89.6%。本组患者中仅1例需要联合使用2种抗癫痫药物，其余患者均采用单药治疗，提示脑卒中后癫痫发作是相对容易控制的。需要注意的是，老年癫痫发作患者服药依从性较差，容易出现漏服、停服药物现象，应加强对老年癫痫发作患者及其家属的宣教;虽然皮质病变脑卒中患者癫痫发作发生率较高，但目前仍不主张预防性使用抗癫痫药物。

［1］Kipatrick CJ，Davis SM，Hopper JL，et al.Early seizures after acute stroke.Risk of late seizures［J］.Arch Neurol，1992，49 (5):509.

［2］解学礼.癫痫学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:46－56.

［3］Kotila M，Waltimo O.Epilepsy after stroke［J］.Epilepsia，1992，33(3):495－498.

［4］Kilpatrick CJ，Davis SM，Tress BM，et al.Epileptic seizures in acute stroke［J］.Arch Neuml，1990，47(2):157－160.

［5］So EL，Annegers JF，Hauser WA，et al.Population－based study of seizure disorders after cerebral infarction［J］.Neurology，1996，46 (2):350－355.

［6］Sung CY，Chu NS.Epileptic seizures in intracerebral haemorrhage［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1999，52(11):1273－1276.

［7］张珍真.中风后继发性癫痫52例临床探讨［J］.河南实用神经疾病杂志，2001，4(2):44－45.

［8］罗蔚锋，邵国富.中风后癫痫研究的进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，1995(1):25－27.

［9］Bladin CF，Alexandrov AV，Bellavance A，et al.Seizures after stroke:a prospective multicenter study［J］.Arch Neurol，2005，57(11):1617－1622.

［10］Faught E.Monotherapy in adults and elderly persons［J］. Neurology，2007，69(24 suppl 3):21.

Analysis on Clinical Features，Treatment and Prognosis of Epileptic Seizures after Stroke

ZHU Rong－zhi，ZHOU Ying，ZHAO Yong，et al.
Department of Neurology，Tongling Municipal Hosptial，Tongling 244000，China

Objective To analysis the clinical features，treatment and prognosis of epileptic seizures after stroke. M ethods From January 2009 to June 2013，a total of 1 205 patients with epileptic seizures after stroke were selected in the Department of Neurology，Tongling Municipal Hosptial，and their clinical data was retrospectively analyzed.The incidence of epileptic seizures was compared in patients with different stroke types，with different hemorrhage or infarction positions，and epileptic seizures types，epileptic seizures time，treatment and prognosis were recorded.Results During the one－year outpatient and telephone follow－up，41 patients(3.4%)occurred epileptic seizures.The incidence of epileptic seizures of patients with cerebral hemorrhage was 5.1%(18/354)，was higher than that of patients with cerebral infarction of 2.7%(23/ 851)(χ2=4.316，P=0.038).The incidence of epileptic seizures of patients with lobar hemorrhage was 30.4%(7/23)，was higher than that of patients with lateral basal nuclei hemorrhage of 6.7%(9/135)(χ2=8.678，P=0.003)，and the incidence of epileptic seizures of patients with lateral basal nuclei hemorrhage was higher than that of patients with inside basal nuclei hemorrhage of 1.3%(2/156)(χ2=5.333，P=0.021);the incidence of epileptic seizures of patients with cerebral cortex infarction was 13.2%(15/114)，was higher than that of patients with medullary triangle or basal nucleus infarction of 2.2%(8/368)(χ2=23.109，P=0.000).Of the 41 patients with epileptic seizures，3 cases was simple partial seizures (7.3%)，11 cases was complex partial seizures(26.8%)，23 cases was partial seizures expanded comprehensive epilepsy seizures(56.1%)，4 cases was comprehensive epilepsy seizures(9.8%);19 cases was early－onset seizures(46.3%)，22 cases was late－onset seizures(53.7%).The fatality rate of patients with early－onset seizures was 21.1%，that of patients with late－onset seizures was 4.6%，the difference was not significantly different(χ2=2.594，P=0.107).Conclusion The

Stroke;Epilepsy;Disease attributes

R 743 R 742.1

B

10.3969/j.issn.1008－5971.2015.03.034

2014－09－16;

2015－03－02)

(本文编辑:毛亚敏)

244000安徽省铜陵市立医院神经内科

incidence of epileptic seizures after stroke is relatively high，and is correlated with stroke types and hemorrhage or infarction positions;partial seizures expanded comprehensive epilepsy seizures is the main type，and within two weeks after stroke，6 to 12 months after stoke are two peak time;clinicians should choose symptomatic treatment based on the epileptic seizures types and electroencephalogram，and it is relatively be controlled，the prognosis is better.