基于三网融合的社区精神病患者及高危人群健康管理模式的构建研究

陈先辉，孙国平，罗建业，黄鸿，伍旭炽，黄新民，何强，张玲，杨秀芳

基于三网融合的社区精神病患者及高危人群健康管理模式的构建研究

陈先辉，孙国平，罗建业，黄鸿，伍旭炽，黄新民，何强，张玲，杨秀芳

随着国家对精神卫生的重视，社区精神卫生工作内涵也逐渐深化。如何对精神疾病高危人群进行有效预警管理，如何让精神病患者更好地回归家庭，进而融进社会纳入社区，加强管理力度，是当前值得探索和创新的道路。物联网技术及云计算的普及有助于精神病患者和高危人群发作期监测、早期预警和干预，三网融合为其提供了预防性、预测性、人性化、参与性的医疗健康服务。本研究依据本院积累经验，提出构建基于三网融合为前提的社区精神病患者及高危人群健康管理模式，探讨其内涵、构建思路及研究内容，从而为社区精神病患者及高危人群发作期监测、早期预警和干预等领域的研究提供参考和借鉴，为卫生事业管理人员带来启示。

三网融合;社区精神病患者;监测预警;4P干预;健康管理

陈先辉，孙国平，罗建业，等．基于三网融合的社区精神病患者及高危人群健康管理模式的构建研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(4):155-158．［www．syxnf．net］

Chen XH，Sun GP，Luo JY，et al．Construction of health management model of community mental patients and highrisk groups based on three-network convergence［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):155-158．

精神性疾病尤其是精神分裂症是一种反复发作的慢性、迁延性疾病，是发生率和致残率较高的一类精神疾病［1］。我国目前各类精神障碍性疾病患者已超过1亿人;以精神性分裂为代表的重性精神性疾病患者达1 600万人以上;情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童3 000万人。由于其高发病率、高致残率，给社会、公共卫生带来很大的负担［2］。近年来发现，精神分裂症的预后与“治疗延误时间”(也称为未经治疗的精神病阶段:The duration of untreated psychosis，DUP)密切相关，研究提出应对精神病高危人群进行干预，以防止其症状进一步恶化，对精神分裂症早期阶段的治疗和干预可改善精神病的病程和预后［1，3］。因此，在精神疾病高危人群首次精神分裂发作前，如何进行有效预警管理，正成为近期的研究热点。同时对于已经患病的精神病患者，如何让他(她)们更好地回归家庭，进而融进社会纳入社区，加强管理力度，是当前一条值得探索和创新的道路。《物联网“十二五”发展规划》中提出了在以人体生理和医学参数采集及分析为切入点面向家庭和社区发展远程医疗服务的智慧医疗领域开展应用示范工程，探索应用模式［4］。物联网(Internet of Things)、云计算(Cloud Computing)等信息化手段融进社区健康服务中心，为加强社区精神病患者的管理力度提供了可能。本院自引进物联网、云计算等信息化手段后，进行不断探索和创新，三网融合成为新的突破点。因此，本研究提出借助三网融合技术对社区精神病患者及高危人群进行健康管理，并探讨其管理模式的构建。

1 基于三网融合的社区精神病患者及高危人群健康管理模式的内涵

1．1 三网融合三网融合是指三个实体网络的相互渗透，逐步整合的技术应用网络。包括物联网与云计算、社区健康服务中心网络、家庭医生签约服务网络。(1)物联网是指物物相连的网络。其工作原理是通过各种信息传感设备(射频识别、红外感应器、全球定位系统、激光扫描器等)，把任何物品与互联网连接起来，进行信息交换和通讯，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的一种网络［5］。当今医疗行业中，物联网技术主要应用在远程监护和家庭护理、医疗信息化、医院急救以及血液管理、传染控制等多领域［6］。本研究设计构想是智能监测设备及可穿戴设备等。(2)云计算是一种提供可用的、便捷的、按需的网络访问，用户进入可配置的计算资源共享池(资源包括网络、服务器、存储、应用软件、服务)获取所需的服务［7］。(3)社区健康服务中心网络:医疗服务网络与社会组织、居民健康网络。随着社区卫生服务的快速发展，社区精神病患者管理已经纳入社区基本公共卫生的管理范畴，并为社区居民建立了个人健康档案以及病患服务记录，已经形成了规范的精神卫生社区管理服务网络架构。(4)家庭医生签约服务网络:家庭医生服务是通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，形成一种特殊的网络，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护。

1．2 精神病患者及高危人群纳入标准

1．2．1 精神病患者管理纳入标准由精神专科医生诊断疾病，病情稳定;经医生同意康复出院且居住于本社区的精神病患者均纳入社区精神病患者康复管理对象。

1．2．2 精神病高危人群管理纳入标准主要为精神分裂症的高危人群。高危人群的识别由熟练掌握精神病高危综合征结构性访谈工具(精神疾病家族史问卷、精神病风险症状量表、功能大体评定量表、分裂型人格障碍诊断标准)的精神科专业医师通过与本人面谈并由知情家属书面及口头补充的方式进行鉴别;排除既往和/或目前存在的精神病。确定为高危对象后，经本人及家属知情同意后，纳入社区精神病高危人群管理对象。

1．3 健康管理部分

1．3．1 发作期监护与早期预警针对康复患者:开展预防性发作监护与早期预警，有效处理特发事件，保护周边人员的安全。针对高危人群:首次发作精神分裂症在发作之前，绝大多数患者有非特异性、非精神病性症状的前驱症状，进行早期干预，DUP越短，近期预后越好［1］;在首次发作精神分裂症前驱症状阶段进行早期干预(一级预防)旨在降低疾病的发

生率。

1．3．2 4P干预从社区精神性疾病筛查到康复管理的精神性疾病的全程跟踪，疾病治疗到社区康复管理，精神性疾病经历“处于低危状态→进入疾病危险状态→发生早期变化→出现症状→疾病→不同的预后”等阶段。通过监测管理过程中，尤其是重点人群中切入“预防性(Preventive)、预测性(Predictive)、个性化(Personalized)、参与性(Participatory)”4P干预管理模型，达到精神性疾病干预窗口前移和实现精神性疾病的三级预防机制数字化。

2 基于三网融合的社区精神病患者及高危人群健康管理模式的构建思路

精神病患者是社会的一个特殊群体，长期受到公众的不公平对待［8］。2013年5月，《中华人民共和国精神卫生法》正式实施。精神病患者的合法权益将受到法律的保护。该法要求，实行政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。而社区健康服务中心，正是关注居民精神心理健康的重要平台和落地手段。在此背景下，本研究依据本院积累的经验，运用物联网与云计算，在社区健康服务中心构建一套对精神病患者及高危人群发作预防和干预的管理模式(见图1)。

图1 构建思路Figure 1 Construction approaches

2．1 数据采集精神性疾病及高危人群的智能监测设备及可穿戴设备，兼容Wi-Fi、蓝牙、2．4 G、GPRS等多种无线通讯方式;通过手机、电视及其他终端访问设备，将数据上传到本院社区精神性疾病综合服务系统平台。

2．2 运营与监测平台提供开放式智能设备接入接口，方便扩展新的智能设备数据接入与监测;平台为第三方机构提供开放式外部接口，无障碍支持连接医院、社区健康服务中心、服务机构、科研机构、公共卫生等卫生主管部门业务系统，支持家庭医生及健康管理服务业务流程并辅助落地实施。从而构建闭环式社区精神性疾病的4P干预管理服务生态圈(见图2)。

图2 社区精神性疾病4P干预管理平台系统功能框架Figure 2 4P intervention management platform system functional framework of community mental illness

3 基于三网融合的社区精神病患者及高危人群健康管理模式的主要研究内容

3．1 构造社区精神性疾病管理平台，开展多元社区精神性疾病健康服务与卫生主管部门、疾控中心、医院、社康中心等部门积极协作，建设精神性疾病管理平台，建立社区精神性疾病居民的电子健康档案和随访记录，对社区居民的信息、健康数据进行采集、整合、存储、分析、预警、反馈，实现各部门的协同合作和联动。当社区居民精神性疾病监测出现异常时，通过技术手段实现精神性疾病三级预防机制。监测仪器第一时间反馈到社区健康服务中心，由家庭医生进行直接健康干预，必要时由社区精神性疾病服务平台反馈给疾控中心或其他主管部门进行精神性疾病监控和跟踪，并进行诊疗监管，最后病情缓解后可返回到社区服务进行后续观察、治疗、康复和健康干预，实现对社区精神性疾病患者全程跟踪、疾病健康管理，提供动态健康档案，建立完整而系统的服务体系(见图3)。

图3 社区精神性疾病监测、预警及管理模式Figure 3 Community mental disease surveillance，early warning and management model

3．2 研究精神性疾病高危因素识别数学模型，为社区精神病患者及高危人群发作期监测、早期预警、干预管理奠定基础

病因预防是最根本的预防措施，我国已有多所精神性卫生研究所和专家从事有关精神性疾病的遗传、生理、生化、心理和社会等方面的研究。现阶段借助建模技术、大数据技术，利用计算机的强大计算能力，帮助医学专家对精神性障碍进行研究，从而有力地指导社区精神性疾病人群的预防、监测、预警和干预工作。了解社区某时间段精神病患者的监测情况，建立精神性疾病高危因素识别数学模型、异常指标预警数学模型，分析社区精神病患者与环境、生活习惯、家庭背景、职业、心理、社会因素之间的内在联系。结合健康档案，可以更精准地对精神性疾病进行有效干预管理。

3．3 利用社区精神性疾病公共服务平台，探索精神性疾病社区家庭医生服务模式签约形式促使家庭医生成为签约家庭的健康朋友，不仅单纯治疗签约家庭家人的疾病，还会主动来帮助签约家庭家人养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。家庭医生由社区进行选拔、宣传推广和监督考核，并且有完善激励措施，保障签约家庭家人信息的隐私安全和服务质量，同时该模式可在全国范围内进行快速复制和推广。社区精神性疾病也是家庭医生服务的重点病种。

3．4 精神性疾病发作期感知预警设备及系统的研发仪器能监测脉搏、心率、血压等，进行腕带式精神性压力等级分析、生物反馈训练等，通过这些可穿戴设备对社区居民进行精神性疾病的筛查、异常监测报警、异常情况记录、患者的康复监测等。具体要求如下:(1)精神性疾病发作期异常指标监测; (2)个人拥有高危事件识别、预警为主的监控设备;(3)记录危机事件发生过程的监控设备;(4)具有良好的个人医疗保健档案集成、提醒及后续的服务。

4 小结

当前，社区精神病患者及高危人群的管理现状不容乐观。有资料显示近80%精神病患者处于脱管状态，仅20%精神病患者能得到及时救治［9］。有研究者对社区精神病患者管理模型进行探讨并指出相应问题［10］，加强社区对精神病患者的管理力度，或成为解决当前问题的突破点。应用本研究模型，社区精神病患者及高危人群发作期监测和早期预警及4P干预管理，坚持预防、治疗和康复相结合的原则，推行预防性、预测性、个性化、参与性的干预管理服务，发展社区精神卫生服务，省时，省力，有利于精神病患者的康复和防止复发。希望本研究提出的基于物联网与云计算为前提的三网融合技术社区精神病患者及高危人群健康管理模式能够对规范化社区精神病患者管理提供参考和借鉴，能够给卫生事业管理人员带来启示。

［1］Melle I，Larsen TK，Haahr U，et al．Prevention of negative symptom psychopathologies in first-episode schizophrenia:two-year effects of reducing the duration of untreated psychosis［J］．Arch Gen Psychiatry，2008，65(6):634-640．

［2］董丽君．我国精神患者行政强制治疗法律制度研究［D］．湘潭:湘潭大学，2014:131-132．

［3］Melle I，Larsen TK，Haahr U，et al．Reducing the duration of untreated first-episode psychosis:effects on clinical presentation［J］．Arch Gen Psychiatry，2004，61(2):143-150．

［4］王刚．工信部发布《物联网“十二五”发展规划》［J］．物联网技术，2012，2(3):13-18．

［5］孙瑶，李文源，艾育华，等．基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建研究［J］．中国全科医学，2014，17(10): 1164-1166．

［6］俞磊，陆阳，朱晓玲，等．物联网技术在医疗领域的研究进展［J］．计算机应用研究，2012，29(1):1-7．

［7］邹复民，蒋新华，胡惠淳，等．云计算研究与应用现状综述［J］．福建工程学院学报，2013，11(3):231-242．

［8］Brain C，Sameby B，Allerby K，et al．Stigma，discrimination and medication adherence in schizophrenia:results from the Swedish COAST study［J］．Psychiatry Res，2014，220(3):811-817．

［9］王夏玲．近八成精神病患者处于脱管状态社区管理精神病患者存在的问题与对策［J］．中国社区医师，2012，28(8):1-3．

［10］冯斯特，刘素珍．国内重性精神疾病患者社区管理现状与对策［J］．中华护理杂志，2014，61(6):764-768．

Construction of Health M anagement M odel of Community M ental Patients and High-risk G roups Based on Three-Network Convergence

CHEN Xian-hui，SUN Guo-ping，LUO Jian-ye，et al．
Pingshan New District People's Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518118，China

With national attention on mental health，community mental health connotation gradually deepened．How to conduct effective early warning management of mental illness on high-risk groups?How to make mental patients a better return to the family，to integrate into the society?Into community，strengthen management，and is currently one worth exploring and innovative way．Internet of Things and the popularity of Cloud Computing contribute to attack of surveillance，early warning and intervention of community mental patients and high-risk groups，Three-Network Convergence provides preventive，predictive，personalized，participatory healthcare services．On the basis of the accumulated experience of the hospital，proposed construction of health management model of community mental patients and high-risk groups based on Three-Network Convergence，analyzed its composition，construction ideas and research contents，not only to provide reference for the research field of attack of surveillance，early warning and intervention of community mental patients and high-risk groups，but also to bring inspiration for health care management staffs．

Three-network convergence;Community mental patients;Monitoring and early warning;4P intervention;Health management

R 197 R 74

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．054

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文编辑:崔沙沙)

广东省医学科学技术研究基金(A2014671)

518118广东省深圳市坪山新区人民医院

陈先辉，518118广东省深圳市坪山新区人民医院;E-mail:chenxianhui668@163．com