地佐辛七氟烷喉罩全麻在小儿疝囊结扎术中的应用效果研究

徐艳，田江艳，刘恒，余陶，叶曾，滕棉

·临床研究·

地佐辛七氟烷喉罩全麻在小儿疝囊结扎术中的应用效果研究

徐艳，田江艳，刘恒，余陶，叶曾，滕棉

目的观察不同剂量的地佐辛复合七氟烷喉罩通气全麻在小儿疝囊结扎术的应用效果。方法选取2010年1月—2013年12月入住贵州省铜仁市人民医院的疝气患儿120例为研究对象。采用双盲随机原则分为4组(每组30例):Ⅰ组0．10 mg/kg，Ⅱ组0．15 mg/kg，Ⅲ组0．20 mg/kg，Ⅳ组0．25 mg/kg，潮气量法，氧流量1～2 L/ min(患儿每分通气量的1～2倍)，面罩吸入8%七氟烷含氧混合气，待患儿睫毛反射消失，置入合适大小的喉罩;七氟烷维持浓度0．7～1．2 MAC。术中观察各组基础、切皮、初醒、全醒时心率(HR)、平均动脉压(MBP)，诱导时间、初醒时间、全醒时间，术后镇静、镇痛时间，呕吐例数;4、8、12、24、48 h观察时点疼痛评分(VAS评分);舒适度(BCS)评分;术后恶心呕吐(PONV)评分;镇静(Ramsay)评分;不吸氧血氧饱和度(SpO2)＜95%例数分布情况。结果静脉滴注地佐辛0．15～0．20 mg/kg，都能使小儿疝囊结扎术后产生良好的镇痛效果。Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组术后初醒、全醒时HR及Ⅳ组全醒时MBP与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。Ⅱ组镇痛时间，Ⅲ组全醒、镇静、镇痛时间，Ⅳ组初醒、全醒、镇静、镇痛时间与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。Ⅲ组12 h VAS评分＜3分和Ⅳ组8～12 h VAS评分＜3分、4～8 h Ramsay评分≥5分及不吸氧SpO2＜95%例数与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。Ⅳ组术后Ramsay评分最大6分有3例，持续时间55～75 min，4组均未见严重呼吸抑制、术中知晓、恶心、呕吐燥动不安病例。结论诱导静注地佐辛0．15～0．20 mg/kg，麻醉诱导平稳，喉罩置入反应轻，患儿苏醒迅速、平稳，术后镇痛可靠，可安全用于小儿临床麻醉和术后镇痛。

地佐辛;小儿;疝囊结扎;麻醉与镇痛

徐艳，田江艳，刘恒，等．地佐辛七氟烷喉罩全麻在小儿疝囊结扎术中的应用效果研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(4):137-139．［www．syxnf．net］

Xu Y，Tian JY，Liu H，et al．Applying effect of dezocine sevoflurane laryngeal mask anesthesia in children sac ligation surgery［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):137-139．

地佐辛是对意识和呼吸、循环功能都影响较轻的阿片类镇痛药，成人患者临床用药的安全性和有效性已被规范，但小儿尤其是幼儿的临床用药有待规范。本研究观察不同剂量的地佐辛复合七氟烷喉罩通气全麻在小儿疝囊结扎术的应用情况，探讨地佐辛在小儿中的应用效果及安全性。

1 对象与方法

1．1 研究对象选取2010年1月—2013年12月入住贵州省铜仁市人民医院的疝气患儿120例为研究对象。120例疝气患儿均为清醒患儿，年龄为6个月～8岁，体质量小于30 kg，美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级，术前禁食良好、无呼吸道严重感染，本人或家族中无阿品类药过敏者，术前监护人签定地佐辛使用知情同意书。

1．2 治疗方法入室前常规开放静脉通道，阿托品0．01～0．02 mg/kg，地塞米松0．1～0．2 mg/kg，依托咪酯0．2～0．3 mg/kg静注后入室，常规监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。按双盲随机原则将120例患儿分为4组 (每组30例):Ⅰ组0．10 mg/kg，Ⅱ组0．15 mg/kg，Ⅲ组0．20 mg/kg，Ⅳ组0．25 mg/kg，氧流量1～2 L/min(患儿每分通气量的1～2倍)，潮气量法面罩吸入8%七氟烷含氧混合气，待患儿睫毛反射消失，置入合适大小的喉罩(浙江曙光双腔喉罩);连Drager Vamos麻醉气体监测仪，切皮或手术开始无体动后，维持七氟烷浓度0．8～1．2 MAC(2．5%～3．5%)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)为35～45 mm Hg(1 mm Hg= 0．133 kPa)。手术结束前5 min停止吸入七氟烷，3 min洗肺，将氧流量调至患儿每分通气量的1～2倍，自主呼吸接近潮气量或呼气末七氟烷低于1．2%(0．4 MAC)时拔除喉罩，面罩吸氧至呼吸平稳，脱氧监测5 min，SpO2大于95%，送复苏室继续监护至患儿全醒。

术中观察各组基础、切皮、疝囊结扎、初醒、全醒时HR、平均动脉压(MBP)，诱导时间、初醒时间、全醒时间，术后HR、MBP、SpO2、镇静时间、镇痛时间，呕吐例数;各组术后4、8、12、24、48 h观察时点疼痛评分;舒适度(BCS)评分;术后恶心呕吐(PONV)评分;镇静(Ramsay)评分;不吸氧SpO2＜95%例数分布情况。

1．3 评价指标

1．3．1 疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)，总分为0～10分，0为无痛，10分为最剧烈疼痛。VAS 0～2分为镇痛效果良好;3～4分为镇痛效果基本满意;5～6分为镇痛效果差;≥7分为无效或失败。

1．3．2 BCS评分评分标准:0级为持续疼痛;1级为安静时无痛，在深呼吸或咳嗽时疼痛加重;2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛;3级为深呼吸也无痛; 4级为咳嗽时也无痛。当患者评分为VAS＞6分，BCS为0级时，给予双氯酚钠栓剂塞肛。

1．3．3 Ramsay评分烦躁不安1分，安静合作2分，对指令反应敏捷3分，嗜睡呼叫可唤醒4分，嗜睡、对呼叫反应迟钝5分，深睡或麻醉状态6分;2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1．3．4 不良反应观察恶心、呕吐、皮肤瘙痒、咽喉不适感、呼吸抑制(呼吸次数＜10次/min或SpO2＜93%)及镇痛药止吐药的追加情况。

1．4 统计学方法采用SPSS 12．0统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用方差分析;计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组术后初醒、全醒时HR及Ⅳ组全醒时MBP与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(P＜0．05，见表1)。Ⅱ组镇痛时间，Ⅲ组全醒、镇静、镇痛时间，Ⅳ组初醒、全醒、镇静、镇痛时间与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(P＜0．05，见表2)。Ⅲ组12 h VAS评分＜3分和Ⅳ组8～12 h VAS评分＜3分、4～8 h Ramsay评分≥5分及不吸氧SpO2＜95%例数与Ⅰ组比较，差异有统计学意义(P＜0．05，见表3)。Ⅳ组术后Ramsay评分最大6分有3例，持续时间55～75 min，4组均未见严重呼吸抑制、术中知晓、恶心、呕吐、燥动不安病例。

表1 4组基础、切皮、疝囊结扎、初醒、全醒时HR、MBP比较(±s)Table 1 Comparison of HR、MBP in foundation，skin incision，sac ligation，on waking，all awake among four groups

表1 4组基础、切皮、疝囊结扎、初醒、全醒时HR、MBP比较(±s)Table 1 Comparison of HR、MBP in foundation，skin incision，sac ligation，on waking，all awake among four groups

注:与Ⅰ组比较，*P＜0．05;HR=心率，MBP=平均动脉压

组别例数HR(次/min)基础切皮疝囊结扎初醒全醒Ⅰ组30 99．5±9．8 127．8±9．7 123．5±9．8 136．5±5．3 140．5±5．7 94．8±4．5 105．3±6．4 100．7±7．3 93．7±2．3 115．6±4．8全醒MBP(mm Hg)基础切皮疝囊结扎初醒Ⅱ组30 97．0±10．4 125．4±8．3 117．8±6．6 120．5±5．8*108．5±3．4*96．5±5．7 103．4±5．2 97．1±5．1 91．1±1．8 100．1±3．2Ⅲ组30 98．0±10．7 123．5±5．6 120．6±5．3 113．5±4．7*104．5±9．3*95．6±3．8 102．8±5．9 95．9±8．4 90．1±1．3 97．3±5．1Ⅳ组30 100．2±12．4 121．7±6．1 113．4±7．4 110．5±5．3*100．5±5．1*93．1±4．2 100．5±2．8 95．1±5．8 90．1±1．1 90．7±6．8*

表2 4组诱导、初醒、全醒、镇静、镇痛时间比较(±s)Table 2 Comparison of induction，on waking，all awake，sedation，analgesia time among four groups

表2 4组诱导、初醒、全醒、镇静、镇痛时间比较(±s)Table 2 Comparison of induction，on waking，all awake，sedation，analgesia time among four groups

注:与Ⅰ组比较，*P＜0．05

组别例数诱导(s)初醒(min)全醒(min)镇静(min)镇痛(min)Ⅰ组30 64．6±9．7 8．3±2．1 15．4±2．9 307．3±28．4 352．3±33．4Ⅱ组30 66．2±7．3 9．9±2．6 20．2±2．4 387．4±27．2 598．4±45．7*Ⅲ组30 64．9±3．6 13．8±4．1 33．6±12．9*400．3±30．6*664．9±48．8*Ⅳ组30 67．1±5．7 18．5±3．5*67．1±13．6*480．3±35．6*697．1±58．4*

表3 4组4～48 h观察时点疼痛、Ramsay、BCS、PONV、不吸氧SpO2情况比较(例)Table 3 Comparison of pain，Ramsay，BCS，PONV，no oxygen SpO2case at 4-48 h among four groups

3 讨论

小儿疝囊结扎术，手术创伤小、时间短，手术过程只需要适度的镇静、镇痛和肌松。传统的麻醉方法有:氯胺酮基础麻醉，氯胺酮基础复合椎管内麻醉、气管插管全麻和喉罩通气全麻，各种方法都有其优点和不足，氯胺酮基础麻醉不全，应激反应强，分泌物多;椎管内麻醉由于小儿患者生理因素，对椎管内操作不合作，麻醉后恢复慢，不适宜现代临床麻醉需求;气管插管全麻，维持气管耐受插管的麻醉深度远大于手术疝囊结扎要求的麻醉深度，术后麻醉苏醒偏长;现代喉罩的设计大大降低了反流误吸的风险，国内已有在短小手术中应用的报道［1］。由于喉罩通气实现了声门外气道通气管理，操作简单，通气可靠，更适宜疝囊结扎等体表手术麻醉的要求，显著缩短术后禁餐时间。可作为现代临床麻醉无反流手术的首选。地佐辛是混合的阿片激动-拮抗剂，强效阿片类镇痛药，起效时间和作用持续时间与吗啡相当，镇静弱，呼吸抑制轻，几乎对意识无影响;七氟烷呼吸抑制轻，血气分配系数低、诱导起效

快、代谢少、排泄快，是一种近年国内推广的较为理想的吸入诱导或麻醉维持药。时效短、苏醒快、无药物蓄积作用，术后镇痛弱，易发生“爆发性疼痛”引起燥动不安。

本研究采取地佐辛七氟烷复合麻醉，麻醉诱导平稳，喉罩置入反应轻微或无反应，与地佐辛可靠的防预呛咳和喉罩置入微创相关，患儿苏醒迅速、平稳，术后镇痛可靠，且患儿镇痛作用时间明显长于镇静作用时间，机制不清。(1)可能与地佐辛选择性的混合阿片激动-拮抗相关，对k受体产生激动作用，对u受体有部分激动作用但不产生典型的u受体依赖［2］，同时小儿中枢发育不完善，受体对地佐辛更敏感且亲和力更强，致小儿具有强效的镇痛作用;(2)辅助地塞米松延长其镇痛时效有关:地塞米松是糖皮质激素类药物，抑制前列腺素(PGE、PGI等)炎性递质生成［2］，诱导血管紧张素转化酶(ACE)的生成，以降解可引起血管舒张和致痛物质作用的缓激肽，减少外周至中枢传入的伤害性感受，减轻中枢敏化［3］，降低痛觉感受器对伤害性刺激的敏感性，从而产生镇痛。地塞米松镇痛、镇吐作用发生是缓慢的、延迟性的，弥补了地佐辛镇痛时间不足的缺点，也协同了地佐辛的镇痛作用。呼吸、意识影响较轻与成人相似;术中各组应用地佐辛的量虽然不同，但各组术中监测参数变化无统计学差异，可能与疝囊结扎术麻醉深度要求低，吸入0．8～1．2 MAC七氟烷维持量，已基本满足手术要求。

术后因七氟烷镇痛作用消失或极弱，镇痛作用强弱和时长不仅与地佐辛剂量相关，还与手术类型和个体差异相关，诱导静注0．15～0．20 mg/kg地佐辛，能满足普通手术的麻醉和镇痛。由于疝囊结扎等体表手术时间短，创伤小，喉罩基本实现微创操作，术中术后用药比较单一，镇痛以地佐辛为主，所以，术后禁饮禁食时间短，排痰反射良好的患儿呕吐，误吸的可能极低，术后4 h可进饮，6 h可进食，术后康复快。总之，地佐辛七氟烷复合喉罩通气全麻，操作简单，气道管理可靠，麻醉深度便于调控，术后镇痛好，方便小儿围术期管理和护理，是一种安全有效的方法，值得推荐。

［1］徐建设，陈辉，傅卫军．SLIP喉罩用于全麻短小手术的观察［J］．临床麻醉学杂志，2008，24(11):992-993．

［2］江明性．新编实用药物学［M］．2版．北京:科学出版社，2005:134．

［3］Yamashita K，Fukusaki M，Ando Y，et al．Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinal fusion surgery［J］．J Anesth，2006，20(2):92-95．

R 726．14

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．047

2015-01-20;

2015-03-20)

(本文编辑:崔沙沙)

554300贵州省铜仁市人民医院麻醉科