银杏达莫注射液联合亚低温治疗对重型颅脑损伤患者手术效果的影响

承军，徐彬彬，查海峰，路楷

·短篇论著·

银杏达莫注射液联合亚低温治疗对重型颅脑损伤患者手术效果的影响

承军，徐彬彬，查海峰，路楷

目的探讨银杏达莫注射液联合亚低温治疗对重型颅脑损伤患者手术效果的影响。方法选择2013年1月—2014年7月南京中医药大学江阴附属医院收治的重型颅脑损伤患者60例，随机分为观察组和对照组，各30例。两组患者入院后均给予综合治疗，对照组患者采用改良去大骨瓣减压术治疗，观察组在对照组基础上给予银杏达莫注射液联合亚低温治疗。比较治疗前、治疗4周两组患者血清清蛋白(ALB)、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平变化;比较治疗前、治疗2周、治疗4周两组患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分;治疗6个月评定两组患者格拉斯哥预后量表(GOS)分级。结果治疗前两组患者ALB、MDA、SOD水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗4周观察组患者ALB、SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组(P＜0．05)。治疗前两组患者GCS评分比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗2周、4周观察组患者GCS评分高于对照组(P＜0．05)。观察组患者GOS分级优于对照组(P＜0．05)。结论银杏达莫注射液联合亚低温治疗能明显提高重型颅脑损伤患者手术效果，减轻颅脑损伤程度，从而改善患者预后。

颅脑损伤;减压颅骨切除术;银杏达莫注射液;亚低温疗法;治疗结果

承军，徐彬彬，查海峰，等．银杏达莫注射液联合亚低温治疗对重型颅脑损伤患者手术效果的影响［J］．实用心脑肺血管病杂志，2015，23(4):69-72．［www．syxnf．net］

Cheng J，Xu BB，Zha HF，et al．Impact of ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy on surgical effect of severe craniocerebral trauma［J］．Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(4):69-72．

重型颅脑损伤是神经外科较常见的急危重症，临床上采用改良去大骨瓣减压术治疗该病效果确切，可以改善患者预后、降低术后病死率［1］，但术后致残率和/或病死率仍高达30%以上［2］。临床研究显示，中药［3］和亚低温(32～35℃)治疗［4］对重型颅脑损伤具有显著疗效。银杏达莫注射液能明显改善脑梗死患者的临床疗效［5］，但其应用于颅脑损伤的研究较少。本研究探讨了银杏达莫注射液联合亚低温治疗对重型颅脑损伤患者手术效果的影响，旨在为临床综合治疗提供参考。

1 资料与方法

1．1 纳入和排除标准纳入标准:(1)颅脑损伤后12 h内入院;(2)无其他严重复合伤;(3)患者家属同意行改良去大骨瓣减压术，并签署知情同意书;(4)经医院伦理委员会批准。排除标准:(1)颅脑损伤12 h后入院者;(2)严重高血压、糖尿病、冠心病者;(3)精神、心理疾病或认知功能障碍者;(4)术前接受血清清蛋白(ALB)治疗者。

1．2 一般资料选择2013年1月—2014年7月南京中医药大学江阴附属医院收治的重型颅脑损伤患者60例，均经颅脑CT确诊，在全身麻醉下行改良去大骨瓣减压术，其中男41例，女19例;年龄21～65岁，平均(42．6±15．5)岁;损伤原因:车祸37例，高处坠落11例，摔伤7例，打击伤5例;术前CT表现:脑挫裂伤合并硬膜下血肿28例，脑挫裂伤合并颅内血肿14例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿9例，颅内血肿6例，弥漫性轴索损伤和原发性脑干损伤3例。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各30例。两组患者性别、年龄、损伤原因及术前CT表现比较，差异无统计学意义(P＜0．05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1．3 治疗方法两组患者入院后立即行气管插管、留置胃管、静脉滴注甘露醇、止血和维持循环稳定等综合治疗。积极术前准备后，对照组患者在全身麻醉下行改良去大骨瓣减压术，即在颧弓上、耳屏前作一长1 cm切口，沿耳郭向后上方至顶骨中线，再至额部发髻，游离骨瓣或选择带颞肌骨瓣，旁开正中线矢状窦2～3 cm，充分咬平蝶骨嵴，去除颞骨鳞部，开放颅窝底，骨窗下缘平中颅窝底。放射状剪开硬脑膜，清除血肿和坏死脑组织，充分止血后将硬脑膜悬吊在四周骨膜并给予减张缝合，张力过大者采取人工脑膜或颞肌筋膜缝合硬脑膜，去除骨瓣并逐层缝合切口。观察组在对照组基础上给予银杏达莫注射液联合亚低温治疗，具体用法:入院当日开始给予银杏达莫注射液20 ml加入0．9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，1次/d，2周为1个疗程，共治疗2个疗程;术后6～12 h采用电脑控温冰毯、冰帽和/或腋窝、腹股沟区放置冰袋等综合降温至肛温32～35℃，降温前给予冬眠合剂哌替啶100 mg+异丙嗪50 mg+氯丙嗪50 mg+0．9%氯化钠溶液500 ml静脉滴注，降温期间监测患者生命体征、肛温，出现寒战者加快冬眠合剂滴速或给予肌松药，亚低温治疗时间为3～7 d。采取自然复温法，先停用综合降温措施，待肛温以1℃/4 h升至36．5℃时停用冬眠合剂，最后撤离呼吸机。

1．4 观察指标比较治疗前、治疗4周两组患者ALB、丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平变化;比较治疗前、治疗2周、治疗4周两组患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分变化;治疗6个月评定两组患者格拉斯哥预后量表(GOS)分级。患者于早上7:00空腹抽取外周静脉血，离心机分离血浆，置-70℃冰箱待测，采用邻苯三酚自氧化法检测患者血浆MDA、SOD水平，试剂盒由军事医学科学院生化所提供。GOS分级，良好:恢复正常生活，即使有轻度缺陷;中度残疾:残疾，可独立生活，在保护状态下工作;重度残疾:残疾，清醒，生活不能独立;植物生存:仅有最低反应，如随着睡眠/清醒周期能睁眼等;死亡。

1．5 统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，采用两独立样本t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 两组患者治疗前后ALB、MDA、SOD水平比较治疗前两组患者ALB、MDA、SOD水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗4周观察组患者ALB、SOD水平高于对照组，MDA水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

2．2 两组患者治疗前后GCS评分比较治疗前两组患者GCS评分比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗2周、4周观察组患者GCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05，见表3)。

表2 两组患者治疗前后ALB、MDA、SOD水平比较(±s)Table 2 Comparison of ALB，MDA，SOD levels between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前后ALB、MDA、SOD水平比较(±s)Table 2 Comparison of ALB，MDA，SOD levels between the two groups before and after treatment

注:ALB=血清清蛋白，MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶

组别例数ALB(g/L)治疗前治疗4周MDA(nmol/L)治疗前治疗4周SOD(mU/L)治疗前治疗4周对照组30 36．53±3．72 33．23±2．67 7．26±0．73 4．75±0．82 55．13±1．81 77．03±1．91观察组30 35．77±4．07 34．87±3．42 7．38±0．84 4．24±0．75 54．69±1．33 82．65±1．39 t 0．762 2．060 0．592 2．562 1．067 13．061 P值值0．449 0．044 0．556 0．013 0．290 0．000

表3 两组患者治疗前后GCS评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of GCS score between the two groups before and after treatment

表3 两组患者治疗前后GCS评分比较(±s，分)Table 3 Comparison of GCS score between the two groups before and after treatment

组别例数治疗前治疗2周治疗4周30 6．37±1．25 10．13±1．28 11．53±1．38观察组30 6．13±1．33 10．97±1．52 12．47±1．80 t对照组0．701 2．298 2．256 P值值0．486 0．025 0．028

2．3 两组患者GOS分级比较观察组患者GOS分级优于对照组，差异有统计学意义(Z=2．950，P=0．003，见表4)。

3 讨论

重型颅脑损伤是由外力作用于大脑而导致的严重损伤，患者病情危急、病理生理机制复杂、预后差。早期标准去大骨瓣减压术是降低颅内压和改善预后的重要措施，但有研究提示，改良去大骨瓣减压术较标准去大骨瓣减压术疗效更佳，可有效增加患者颅腔容量、减轻继发性颅脑损伤［6］。因此，本研究采用改良去大骨瓣减压术治疗颅脑损伤。

改良去大骨瓣减压术虽能及时清除颅内血肿和降低颅内压、改善预后，但并不能完全改善重型颅脑损伤后脑组织的缺血缺氧性损伤。银杏达莫注射液是银杏叶提取物和双嘧达莫精制而成的中西药复方制剂，其主要成分是银杏总黄酮，具有扩张脑血管、改善脑缺血、清除氧自由基和保护血管内皮细胞等作用［7］，而双嘧达莫能抑制血小板聚集、降低血液黏度，因此，该药能有效改善颅脑损伤患者的组织血供、保护神经元、发挥脑保护作用。翟中文等［8］采用银杏达莫注射液辅助治疗40例急性颅脑损伤患者，结果显示患者神经功能得到明显改善，提示银杏达莫注射液治疗急性颅脑损伤具有一定的脑保护作用。亚低温治疗是通过降低脑氧耗、脑代谢、脑组织乳酸、颅内压和减少氧自由基、钙超载及内源性毒性物质(兴奋性氨基酸、儿茶酚胺、乙酰胆碱等)等产生脑保护作用，且已得到吴达荣等［9］和曹红十等［10］研究证实。本研究结果显示，治疗2周、4周观察组患者GCS评分高于对照组，提示银杏达莫注射液联合亚低温治疗能明显改善重型颅脑损伤患者改良去大骨瓣减压术的手术效果，其原因可能与银杏达莫注射液［11］和亚低温治疗［12］的脑保护作用有关。

ALB不仅是营养状况标志物，还是反映颅脑损伤程度和预后的独立敏感指标，杨昌立等［13］连续监测重型颅脑损伤患者的ALB，发现ALB水平与预后不良有关。本研究结果显示，治疗4周观察组患者ALB水平高于对照组，且GOS分级优于对照组，表明银杏达莫注射液联合亚低温治疗对改善患者预后有益。沈晓雁［14］给予老年脑梗死患者银杏达莫注射液治疗后临床疗效明显提高、美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评分明显降低、血液流变学指标和神经功能明显改善。宋向奇等［15］通过检索文献进行Meta分析，认为亚低温治疗重型颅脑损伤患者3 d以上可明显改善患者神经功能和预后。因此，本研究采用的亚低温治疗时间为3～7 d。颅脑损伤时产生大量氧自由基及脂质过氧化物，从而诱导脑细胞凋亡，而脑细胞凋亡又可激活脑组织产生氧自由基及脂质过氧化物，形成恶性循环而加重颅脑损伤。颅脑损伤后SOD水平低于正常，而MDA水平高于正常，本研究结果显示，治疗后观察组患者MDA水平低于对照组、SOD水平高于对照组，提示银杏达莫注射液联合亚低温治疗能明显减轻脑损伤，与胡学安等［16］研究结果一致。银杏达莫注射液可保护血管内皮细胞、清除氧自由基，而亚低温治疗亦可减少氧自由基产生、减轻脑水肿、改善疗效［17］。

综上所述，银杏达莫注射液联合亚低温治疗能明显提高重型颅脑损伤患者改良去大骨瓣减压术的手术效果，减轻脑损伤程度，从而改善预后。但银杏达莫注射液在常温状态下治疗重型颅脑损的临床疗效如何，需要进一步研究证实。

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［3］邵继伟．清热化痰汤联合常规疗法治疗重型颅脑损伤合并院内获得性肺炎临床研究［J］．新中医，2015，47(1):64-65．

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［5］王国军．银杏达莫注射液应用于脑梗死急性期疗效分析［J］．中医学报，2013，28(11):1734-1735．

［6］王波，宋天喜，李祥．改良去骨瓣减压术治疗颅脑损伤的临床价值研究［J］．实用心脑肺血管病杂志，2012，20(11):1864．

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［8］翟中文，张晶，唐克诚，等．银杏达莫注射液辅助治疗急性颅脑损伤40例［J］．河南中医，2014，34(12):2336-2337．

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［10］曹红十，郭立敏，李蕴博，等．亚低温治疗老年重度颅脑损伤的临床疗效［J］．中国老年学杂志，2014，34(14):3854 -3855．

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［13］杨昌立，崔海随，林鸿亮，等．血清蛋白在重型颅脑损伤患者预后中的作用［J］．海南医学院学报，2014，20(11):1563 -1565．

［14］沈晓雁．银杏达莫注射液治疗老年急性脑梗死47例［J］．河南中医，2014，34(12):2323-2324．

［15］宋向奇，陈通，付爱军，等．亚低温治疗对重型颅脑损伤患者疗效及安全性的系统评价［J］．实用医学杂志，2014，30 (7):1136-1141．

［16］胡学安，胡世颉，李兵，等．亚低温脑保护在创伤性颅脑损伤治疗中的应用效果分析［J］．陕西医学杂志，2014，43(4): 398-400．

［17］喻敏，邓刚．亚低温治疗急性脑卒中有效性及安全性的Meta分析［J］．疑难病杂志，2012，11(10):733-735．

Im pact of Ginkgo-dipyridolum Injection Combined w ith Sub-hypotherm ia Therapy on Surgical Effect of Severe Craniocerebral Trauma

CHENG Jun，XU Bin-bin，ZHA Hai-feng，et al．
Department of Neurosurgery，Jiangyin Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Jiangyin 214400，China

Objective To investigate impact of ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy on surgical effect of severe craniocerebral trauma．M ethods From January 2013 to July 2014，a total of 60 patients with severe craniocerebral trauma were selected in Jiangyin Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，and they were randomly divided into control group and observation group，30 cases in each．Patients of both groups were given comprehensive treatments after admission and modified large bone flap craniectomy，while patients of observation group were given ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy．Albumin(ALB)，methane dicarboxylic aldehyde (MDA)and superoxide dismutase(SOD)were compared between the two groups before treatment and after 4 weeks of treatment;Glasgow Coma Scale(GCS)was evaluated before treatment，after 2 weeks and 4 weeks of treatment;Glasgow Outcome Scale(GOS)grading was compared between the two groups after 6 months of treatment．Results No statistically significant differences of ALB，MDA or SOD was found between the two groups before treatment(P＞0．05);ALB and SOD of observation group were statistically significantly higher than those of control group after 4 weeks of treatment，while MDA of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 4 weeks of treatment(P＜0．05)．No statistically significant differences of GCS score was found between the two groups before treatment(P＞0．05)，but GCS score of observation group was higher than that of control group after 2 weeks and 4 weeks of treatment，respectively(P＜0．05)．GOS grading of observation group was statistically significantly better than that of control group after 6 months of treatment(P＜0．05)．Conclusion Ginkgo-dipyridolum injection combined with sub-hypothermia therapy can improve the surgical effect of severe craniocerebral trauma，reduce the severity of craniocerebral trauma and improve the prognosis．

Craniocerebral trauma;Decompressive craniectomy;Ginkgo-dipyridolum injection;Sub-hypothermia therapy;Treatment outcome

R 651

B

10．3969/j．issn．1008-5971．2015．04．021

2015-02-08;

2015-04-15)

(本文编辑:谢武英)

214400江苏省江阴市，南京中医药大学江阴附属医院脑外科