浅谈黄文东治疗慢性便秘

卞慧 龚雨萍

黄文东先生，受业于孟河名医丁甘仁门下，为近代名医。黄老博采众家之长，精研李东垣、叶天士之学说，治疗疾病非常重视调理脾胃。他认为“脾胃乃后天之本，为气血生化之源，久病体虚，如治疗不当，容易积虚成损，所以必须时时注意照顾脾胃，切忌妄施苦寒克伐，或进大剂腻补”［1］，这一思想贯穿于他治疗疾病的始末。黄老在治疗慢性便秘的时候，亦处处顾护脾胃，很少使用攻伐之剂，因其苦寒之性易损伤脾胃，从而导致诸多变证，即便使用，也中病即止，绝不过伐。仔细阅读黄老遗世的病案后，笔者进行了相应的归纳和分析，现进行如下论述。

1 黄文东对便秘病因病机认识

阴虚血燥为便秘最主要的病机，尤其对于老年人的慢性便秘，往往考虑多由于阴血不足，体质虚弱所致。李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中谓:“夫脾胃不足，皆为血病。是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。”［2］《兰室秘藏·大便结燥门》又云:“……，津液润则大便如常。若饥饱失节，劳逸过度，……损伤胃气，及食辛热以助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。……又有年老气虚，津液不足而结燥者。”［3］黄老受李东垣的启发，认为津血同源，同化生于后天的水谷精微，津液充足，则阴血充盛，血行畅达;脾胃损伤运化失调，后天之本乏源，阴血亏耗，血脉不充，肠道失于润泽，则大便秘结。

其次黄老认为阴虚血燥之便秘，与气机阻滞关系亦很密切。《本草通玄》谓“土旺则津气善升而精微上奉，浊气降而糟粕下输”［4］。因人体精气的升降出入依赖脾胃，脾胃居其中而为枢纽，脾气不足，则气血阴津亏虚，肠失濡润，中焦不利常易致气机失常，而至腑气不通。因而两者的关系是相辅相成的。

同时黄老根据李东垣的理论，与肺脾之无形之气病相比，肠胃之便秘为有形之病，属于血分之病，病机多血燥津枯;又因清·叶天士指出:“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”［5］因此认为久秘必入络，久秘必致瘀。

结合目前临床治疗便秘，万变不离其宗，无非是或实或虚，亦或虚实夹杂，笔者临床观察，确如黄老所述:以阴虚气滞者居多，病久之人多挟瘀。

2 黄文东治疗便秘经验

针对阴虚血燥、气机阻滞的基本病机，黄老治疗便秘以“润”与“通”为原则，寓补于通使阴血充足，气机调畅，脏腑的升降功能恢复，大便得以润泽而下。黄老多喜重用生首乌，并常用生熟地黄、桃仁、火麻仁、当归等药以达“润”之效。生首乌，取其滋补肝肾，益精生血，润肠通便之功，因其性温和，不寒不燥，故常用于慢性便秘，尤适用于老年肠道失润之患者。桃仁、当归养血活血，与生地黄、熟地黄相合，共奏濡润血分肠道之功，使大便得通。其中生地黄、熟地黄为常用之药对，前者清热生津，后者滋阴养血，两者相伍清热滋阴，养血之力甚佳。桃仁皆富含油脂，具有润肠通便之功，善于治疗肠道津亏血燥;当归辛苦温润，有养血之功，且可活血、润肠通便，善于治疗血脉瘀滞。除此以外，还常用玄参、麦冬、火麻仁、瓜蒌仁、肉苁蓉等药物以养阴润燥，使“水涨船高”，从而促进大便的排出。

在“润”的同时，黄老注重脏腑升降功能的恢复。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾主运化、升清，胃主受纳、降浊，而大肠的传导功能亦为胃主降浊功能的延伸。脾气升需以胃之降为前提，而胃降功能正常发挥又有赖脾的正常升清，二者升降相因，平衡协调，互为依托。因此黄老在使用“润”法的同时也非常重视“通”，常使用陈皮、青皮、厚朴、大腹皮、乌药、枳壳等以行气散结。

3 黄文东治疗便秘用药特色

因考虑到便秘患者一般病程较长，且容易反复发作，黄老认为尤其对于阴血不足，体质亏虚之便秘，不宜妄施攻泻，以犯虚虚之戒。《丹溪心法·燥结》曰“燥结血少，不能润泽，理宜养阴。……如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”［6］《兰室秘藏》又曰:“……大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以致导引于下而不通，遂成不救。”［3］但黄老并不拘泥于此，对于久秘不通患者，推荐可短期适量使用大黄，但需同时配伍使用养阴补血之品，并强调中病即止。正如《药品化义》云:“大黄……制熟以酒，性味俱减，仅能缓以润肠”［7］，《医学衷中参西录》中说“大黄为其气香故兼入气分，少用之亦能调气……”［8］。因此大黄虽为苦寒泻下之品，若配伍补血养阴之品则既可泻下通便，又能行气，调和脾胃。

经方简洁，时方轻灵，黄老推崇将两者相结合，认为处方的分量，当如东垣法，宜轻不宜重。黄老的医案有一特色，用药非常精炼，很少使用大方，乃后辈需学习之处，切莫头痛医头，脚痛医脚。同时应根据患者病势的轻重缓急、体质的强弱、患者的风土习惯、饮食嗜好，加减药量。

综上所述，黄老治疗便秘以中医理论为基础，抓住疾病的病因，以养阴润燥，行气通便为具体治疗方法，做到标本兼治，有效地缓解了便秘患者的症状。

4 病案举例

患者，男，20岁。1975年9月4日初诊。今年3月起时常腹泻，大便一般每天四、五次。六月份病情转重。七月底大便突然秘结，往往多日不解，患者久坐少动，腹胀颇甚，必服泻药始得大便，干结如栗，至今仍然如此。兼有心悸、头晕目眩、身热、口干欲饮等症，舌尖红，苔薄腻，脉细。今年8月27日在某医院作钡剂灌肠检查，诊断为慢性结肠炎。治拟滋阴润燥、顺气行滞，以通腑气。方药:生地黄15 g、玄参12 g、当归 9 g、乌药 9 g、枳壳 9 g、青皮9 g、大腹皮 9 g、全瓜蒌打12 g、大黄后下9 g，6 剂。

9月11日二诊:服药后大便二、三日一行，量少，腹胀已减，身热、心悸、头晕目眩如前，舌偏红，脉细。仍予前法。生地15 g、玄参12 g、当归9 g、桃仁9 g、木香6 g、槟榔6 g、全瓜蒌打12 g、大黄后下9 g，6 剂。

三～五诊:三、四诊原方续服。10月9日五诊。大便保持三日一行，较爽，量亦增多，腹胀已不明显，自觉内热亦减，胃纳不香，舌脉同前。再守原意。当归9 g、桃仁9 g、玄参12 g、全瓜蒌打12 g、大黄后下9 g、木香 6 g、槟榔 6 g、青陈皮各6 g、谷芽15 g，6剂。

患者此后继续服上方，至七诊时大便转为间日一行。至第十诊时原方去大黄而大便每日一行，遂于十一诊后停药，返回外地工作［9］。

按 本病患者原有腹泻病史，久泻津液亏伤，导致阴血不足，不能濡润肠道，从而导致由泻转秘，故见大便秘结;因肾阴不足致水不克火，心火倍加旺盛，心主血脉，心火旺盛灼烧血脉，导致阴虚血热证，故而可见身热、心悸、头晕目眩等症。复因久坐少动，气机阻滞，遂而引起腹胀。方中生地黄、玄参、当归滋阴养血润燥，桃仁、瓜蒌润肠，乌药、枳壳、木香、大腹皮调气，槟榔、青皮、大黄破气行滞，寓有“增液行舟”之意。至第五诊，患者诸症皆减，唯胃纳不香，故去生地黄，加陈皮、谷芽以健脾和胃。久泻转为便秘之证在临床实属较为少见，黄老在治疗过程中重视辨证施治，结合患者病情，“津血同源”为辨证基础，采用滋阴润燥、顺气行滞之法，以达到气血并调，标本兼顾，故方获良效。黄老不泥于成见，使用大黄，急逐其邪，否则炉中有火，纯补之恐会星火燎原。滋阴润燥之品，而未选择熟地黄、阿胶等腻补之品，亦是避免影响脾胃运化功能。

［1］ 胡建华，黄文东．当代名医—黄文东［J］．中国医药学报，1987，2(1):55-56．

［2］ 金·李东垣．脾胃论［M］．文魁，丁国华，整理．北京:人民卫生出版社，2005:12．

［3］ 金·李东垣．兰室秘藏［M］．文魁，丁国华，整理．北京:人民卫生出版社，2005:93．

［4］ 明·李中梓．李中梓医学全书［M］．包来发，编．北京:中国中医药出版社，1999:503．

［5］ 秦伯未．清代名医医案精华［M］．北京:人民卫生出版社，2006:73．

［6］ 元·朱震亨．丹溪心法［M］．王英，竹剑平，整理．北京:人民卫生出版社，2005:66．

［7］ 明·贾所学．药品化义［M］．北京:中国中医药出版社，2013:67．

［8］ 张锡纯．医学衷中参西录［M］．柳西河，重订．北京:人民卫生出版社，2005:77．

［9］ 胡建华，马贵同．内科名家黄文东学术经验集［M］．上海:上海中医药大学出版社，1994:9．