骨质疏松对腰椎融合术后骨融合的影响及其对策研究现状▲

苏之盟 钟远鸣 李智斐

(1广西中医药大学，南宁市 530001，E-mail:1723987508@qq．com;

2广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530023)

随着老龄化社会的到来，老年人退行性腰椎失稳症发病率日益增高，腰椎融合术是公认的治疗该病的经典技术。但是，老年患者多伴有骨质疏松症(osteoporosis，OP)，而OP对腰椎融合术后的骨融合有不良影响。目前，关于OP对腰椎融合术后骨融合的影响及其防治对策的研究报告较少，并且临床上尚无统一的围术期治疗方案。本文对退行性腰椎失稳症合并OP行腰椎融合术后对骨融合的影响及其防治措施进行综述。

1 OP的诊断

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)［1］中指出:OP是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。目前，诊断OP的依据是骨密度(bone mineral density，BMD)低下和/或发生脆性骨折。目前仍缺乏直接测量或评估骨强度的理想方法，临床常测量骨密度作为诊断骨质疏松及预测骨质疏松性骨折风险等的定量指标。骨密度值低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差为正常骨量;低于1～2．5个标准差属于骨量减少(骨量低下);降低≥2．5个标准差为骨质疏松;降低程度符合骨质疏松诊断标准并伴有一处或多处骨折者则属于严重骨质疏松［1］。

2 退行性腰椎失稳症的治疗现状

2．1 保守治疗 脊柱融合术治疗多节段退行性腰椎疾病仍有争议，大多数患者可通过保守治疗获得成功［2］。方永刚等［3］认为对于腰椎假性滑脱及Ⅱ度真性滑脱患

者，采用手法为主的综合治疗，总有效率大于90%。杨宇等［4］认为退行性腰椎失稳症手术治疗与保守治疗的治疗效果相似，所以应首选保守治疗，若经长期保守治疗无效再选择手术治疗。目前，临床上常用的保守治疗方法主要有手法、牵引、药物、功能锻炼、骶管内滴注术、针灸、理疗、卧床休息、佩戴腰围等［3-4］。

2．2 手术治疗 随着内固定技术和新型材料的发展，在生物力学和循证医学的指导下，腰椎融合术治疗退行性腰椎失稳症获得了快速发展，患者也迎来了更加人性化、多样化的治疗选择和希望。目前，腰椎融合术包括后路腰椎椎体间融合、经椎间孔后路腰椎椎体间融合、后外侧融合、前路腰椎椎体间融合、腰椎微创外科技术以及半坚强固定技术等。但是，上述术式有各自的优缺点及适应证，不同患者应对症施术。Li等［5］报告采用改良型经椎间孔后路腰椎椎体间融合(TLIF)治疗退行性腰椎滑脱合症并椎管狭窄症，结果临床改善率达80．5%，临床结果满意。Mehren等［6］报告微创前路腰椎椎间髂骨植骨融合联合后路手术治疗退行性腰椎失稳症、退行性腰椎间盘病变、峡部裂性滑脱症患者120例，术后6个月随访时骨融合率高达95．6%。Liao等［7］报告72例单节段退行性腰椎失稳症患者，采用后外侧融合(PLF)术治疗33例后路椎间Cage植骨融合治疗39例，结果前者术后骨融合率高于后者(P＜0．001)。

3 OP对腰椎融合术后骨融合的影响

许斌等［8］认为退行性腰椎失稳症施行腰椎融合术时，应考虑患者骨质疏松、年龄、内固定器械、融合术式等因素可能带来的影响，从而决定采用相应的手术方式。OP对腰椎融合术后骨融合的影响，主要包括在以下几个方面:(1)内固定失效导致融合失败。黄宇峰等［9］认为骨质疏松患者因椎体骨量较少，骨小梁稀疏，对椎弓根钉的握持力明显下降，极易发生内固定物松动、断裂、椎体矫正度丢失、脊柱后凸畸形等并发症。隋国侠等［10］报告腰椎滑脱合并骨质疏松患者术后有25．9%患者发生螺钉松动或拔出，手术失败率较高。(2)骨融合迟缓。王鑫［11］认为OP患者的组织修复能力下降，术后常导致钉棒系统复位效果差，并且对椎弓根钉握持力不足，容易松动，从而使椎体融合时间长，甚至导致融合失败。Gazzeri等［12］认为OP因骨重建质量差而降低椎弓根螺钉的抗拔力，可导致植骨融合迟。(3)降低骨融合率。陈兴等［13］认为术前骨密度低于(0．796±0．167)g/cm2的患者术后螺钉松动概率明显增加，螺钉松动患者骨融合率明显降低。(4)减少新骨形成。Hayashi等［14］认为破骨细胞过度活跃会导致OP等疾病。破骨细胞是目前唯一被证实能够降解骨的细胞，是 OP 等骨骼疾病的关键介质［15］。Tatehara 等［16］研究证实在切除卵巢致骨质疏松大鼠的骨代谢中，破骨细胞占优势是牵张间隙新骨形成减少的原因。因此，OP是新骨形成减少的原因之一。

4 围术期的治疗对策

Park等［17］认为围术期的治疗策略可以影响退行性腰椎失稳症行脊柱融合术后患者的放射学结果和临床结果。

4．1 术前评估骨质量 目前，双能X线吸收骨密度仪(DXA)测量值是国际公认的诊断OP的金标准［1］。陈兴等［13］认为对于行腰椎椎间植骨、经椎弓根内固定的患者，骨密度是影响螺钉松动和临床疗效的重要因素，术前采用双能X线吸收骨密度仪客观定量测定骨密度可为椎弓根螺钉系统的有效应用提供依据。

4．2 术中增强内植物稳定性

4．2．1 使用骨黏合剂、骨屑、横向连接装置:Chang等［18］认为在行脊柱融合手术的OP患者中，为增强植入物的稳定性，采用空心椎弓根螺钉联合聚甲基丙烯酸甲酯强化钉道技术效果好。李增春等［19］认为在骨质疏松情况下行脊柱融合手术，可应用横向连接装置，钉道内填充骨水泥或骨屑等可提高螺钉在椎体内的牢固性，增大螺钉直径并不能提高螺钉在骨质疏松椎体内的牢固程度。王向阳等［20］认为术中填入骨粉、骨条或骨屑以及应用骨黏合剂，改进操作技术及提高技术水平等均可增加椎弓根螺钉的稳定性。

4．2．2 使用膨胀式椎弓根螺钉:Koller等［21］认为膨胀式椎弓根螺钉能够增加钉棒在骨质疏松椎体内的强度，同时可减少骨水泥的使用和避免其相关风险，是解决螺钉抗拔力差的方法。Chen等［22］报告应用膨胀式椎弓根螺钉的抗拔力和破坏力与辅加骨水泥以增强钉道的椎弓根螺钉相似，但膨胀式椎弓根螺钉无骨水泥渗漏的风险，并且其抗拔力是传统椎弓根螺钉的5倍，而破坏力却只增大了2倍;故认为膨胀式椎弓根螺钉更适用于腰椎不稳合并骨质疏松的椎体手术。

4．2．3 使用新型椎间融合器:Jackson等［23］认为在ALIF(前路腰椎椎体间融合)术中使用模块形椎间融合器能获得更高的骨融合率(骨性融合率为97%)和较低的融合器沉降率(沉降＞4 mm者为12%)，同时有助于腰椎前凸角度和腰椎曲度的维持。临床常用的融合器还有三叶草形、肾形、椭圆形等，它们均有利于增强植骨区的稳定，促进骨融合。

4．3 术后治疗 (1)使用促进植骨融合的方法:融合术后采用骨髓移植、基因治疗、电磁刺激、促骨生长因子、组织工程骨等方法均可促进植骨融合，提高骨融合率、降低假关节形成的概率［24］。(2)抗骨质疏松治疗:Nakao等［25］研究表明阿仑膦酸钠可提高骨质疏松大鼠的脊柱融合成功率。Park等［26］认为唑来膦酸不会降低骨质疏松行脊柱融合术患者的骨融合质量，建议术后使用唑来膦酸治疗。(3)促进骨形成:Ohtori等［27］研究发现特立帕肽能够提高腰椎骨髓和椎弓根皮质骨的质量。Hirsch等［28］的实验研究结果发现间歇性使用甲状旁腺激素可以提高脊柱融合率和改善融合骨的显微结构。Park等［29］实验研究结果发现Ⅱ型重组人骨形态发生蛋白可促进骨质疏松大鼠早期骨形成，并能促进脊柱融合，因此认为该药可能会改善骨质疏松患者的脊柱融合结局。(4)钙制剂和中医药治疗:夏英鹏等［30］认为金天格胶囊与钙制剂联合使用能明显提高腰椎后外侧植骨融合手术的骨融合率。王鑫［11］认为退行性腰椎失稳合并绝经后骨质疏松患者，行PLIF术后，服用虎潜丸能提高椎体的融合质量和骨融合率。(5)其他:同种异体细胞骨基质能诱导腰椎椎间融合骨再生［31］。此外，骨活化剂、鹿瓜多肽注射液等也是临床常用的抗骨质疏松药物。

综上所述，OP对腰椎融合术后骨融合的影响主要包括融合迟缓、融合失败、融合率降低、新骨形成减少等，这些因素是腰椎融合失败的危险因素。因此，对退行性腰椎失稳症合并骨质疏松需施行腰椎融合术的患者，术前应评估骨质量，术中增强内植物稳定性，术后运用促进植骨融合等方法，以减少内固定失败，维持植入物稳定，促进植骨生长，提高骨融合。

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