CNAS－CL36首次修订主要内容解读

李 波，赵友云，高应林

（1.湖北省中医院检验科，湖北武汉 430061；2.湖北中医药大学附属医院检验科，湖北武汉 430061）

·检验科与实验室管理·

CNAS－CL36首次修订主要内容解读

李 波1，2，赵友云1，高应林1

（1.湖北省中医院检验科，湖北武汉 430061；2.湖北中医药大学附属医院检验科，湖北武汉 430061）

分子诊断的基础是分析样品中的基因及其表达产物，所涉及的技术除基因扩增检验外，还包括杂交试验、核酸电泳分析、DNA测序、生物芯片等［1］。随着分子诊断技术的日益发展与成熟，各级医院逐步开展优生优育筛查、基因突变、异位与重排等分子遗传病理的检测［1］，在该领域建立公认的质量管理标准一直备受关注［2］。近来，中国合格评定国家认可委员会（CNAS）修订了2013版《医学实验室质量和能力认可准则在基因扩增检验领域的应用说明》（CNAS－CL36，13版应用说明）［3］，发布了即将实施的2014修订版《医学实验室质量和能力认可准则在分子诊断领域的应用说明》（CNAS－CL36，14版应用说明）［4］。此次修订新增《临床技术操作规范·病理学分册》和《医疗机构临床基因扩增检验实验室工作导则》等引用文件，将国际标准ISO15189的要求推广并应用于分子诊断领域，为其规范化管理提供了更具操作性的指导，提高了对分子诊断检测能力获得认可的要求。现将此次修订的主要内容分析如下。

1 结构变化

14版和13版应用说明分别以2012版和2008版《医学实验室质量和能力认可准则》（准则）结构编排为依据［5－6］，管理要求和技术要求发生了相互移动或整合，其条款修改明细对照见表1。有些修改只是条款发生改变，要求未变，如表中＊号标记的修改所示。有些条款的要求具有普遍性和通用性，被作为对整个医学实验室的整体要求在12版准则中提出，如从4.1.1.3伦理、5.1.5员工培训、5.10.1实验室信息管理的文件化程序、5.2.2实验室进入控制、5.3.2.7试剂和耗材记录和5.3.1.4设备校准和计量学溯源等方面对患者信息的保密性、实验室限制进入、试剂和耗材管理记录和定量检测项目溯源等提出了更具体的要求，不再在14版应用说明中赘述。

2 修改的主要内容

14版应用说明在13版的基础上，加入了分子病理检测等有关要求，在组织管理和技术要素方面提出了许多新的和更为严格的要求，主要体现在以下几个方面。见表1。

2.1 组织和管理责任 着重强调了分子诊断的专业性:要求非独立法人单位的医学实验室，自获准执业之日起，开展分子诊断而不是医学检验工作至少2年；并且在技术管理层必须至少有1名副高及以上专业技术职务资格，从事分子诊断而不是医学检验工作至少5年。原因是分子诊断和生化及免疫等医学检验专业属于不同层面的诊断，整体上仍以手工为主，操作繁琐［2］，管理者需要具有足够工作经验的积累，以能承担实验室的多项职能，保证并提高最终的检验质量，保证建设和维护实验室质量体系并持续改进。

2.2 人员 要求签发病理报告的医师“应至少具有中级病理学专业技术职务任职资格，并有从事分子病理工作的经历”，删除了13版4.1.1对组织和管理的病理学诊断资质要求，使14版应用说明还适用于未开展病理检验室的相关医疗机构的实验室。要求从事分子诊断的人员“应至少具有2名”，以能满足日常检测工作的需求，履行质量管理体系相关的岗位职责。

对新员工的最初2次能力评审时限由2个月放宽为6个月，对他们能力的评估与授权应根据他们各自的理论和实践基础，自我管理、工作和学习热情与积极主动性、适应新的工作环境等方面的综合能力，对质量体系培训掌握的广度和深度逐步进行，符合因材施教、因需施教的教育实践。

2.3 设施和环境条件 基因扩增检验标本制备区和分子病理检验独立的标本前处理区均涉及临床标本的操作，需积极预防实验室生物、化学安全事故，设备应符合生物安全二级实验室防护要求［7］，“应配置二级生物安全柜和洗眼器，实验室附近还应备有喷淋装置”。为防止交叉污染，除了严格分区操作，各个工作区物品专区专用外，工作结束后应立即对工作区进行清洁，必要时进行消毒及去污染。

2.4 实验室设备、试剂和耗材

2.4.1 设备 为长期储存提取的RNA和待检RNA样品［8］，亦便于在出具结果报告后复检或做附加检验，RNA的检测宜配备－70℃的冷冻设备。组织标本前处理区应配备切片机、裱片机、切片刀、电热恒温箱等必要的设备。

2.4.2 设备校准 设备的校准是计量溯源的基础、检验质量保证的前提，是实验室技术能力的重要保障之一。实验室应按要求定期对强检设备进行检定，对直接或间接影响检验结果的非强检设备进行外部或内部校准。因此，除应定期对PCR仪、加样器、温度计和恒温设备进行校准外，还应定期对离心机和生物安全柜等进行校准。

2.4.3 试剂和关键耗材的管理 这也是14版应用说明修订的重点之一，要求“实验室应建立试剂和关键耗材（如离心管、带滤芯的吸头）的验收程序，相应程序中应有明确的判断符合性的方法和质量标准。”通过观察确保包装的完整性和有效期足够长，通过实验确保试剂的核酸提取效率和核酸扩增效率、关键耗材不存在抑制物、试剂的批间差异等符合要求。定量检测验证实验方法和判断标准可参考附录A6，即选取覆盖测量区间（包括阴性、临界值、低值、中值和高值）5个旧批号检测过的样品，采用新批号试剂或/和耗材复检，至少4个样品测量结果偏倚小于±7.5%，其中阴性和临界值样品必须符合预期。定性检测的试剂，选择阴性和弱阳性的样品进行试剂批号验证。由此可见，每更换一批试剂或关键耗材都要做批号验证，结果满足质量标准后方能启用新试剂或/和关键耗材。若批号验证结果不符合要求时，需要查找原因，如果实验室怀疑提取试剂有质量问题，可采取有关技术确认核酸提取的纯度。

2.5 检验前过程 由于RNA酶的广泛存在，RNA在制备过程中很容易被降解。血浆或组织中及提取好的RNA的稳定性受处理方法和储存条件等影响不一［9－10］。因此，核酸检测样品在分离血浆或提取前后都应适当储存。对于超长期储存后的标本，在使用前还应再次评估标本的完整性。组织样品应采用10%中性缓冲的甲醛固定，固定液的量和固定时间应符合检测要求。

2.6 检验过程

2.6.1 检验方法和程序的性能验证 14版提高了检验方法和程序的性能验证要求，定量检测增加了线性和抗干扰能力的验证。可报告范围验证的前提是做线性试验，当测量线性范围足够宽，线性内的测量范围即为可报告范围。黄疸、溶血、脂血、药物类及常见病原体的交叉反应等在多大程度上干扰核酸检测，报道并不一致，有可能跟试剂、方法等有关。由此可见验证检测分析程序抗干扰能力的重要性和必要性。定性检测项目也要验证抗干扰能力，准确度的验证则要求采用方法学比较或与金标准比较。此外，检测应使用验证过的核酸抽提和纯化方法，必要时进行核酸定量。所有验证结果应经过授权人审核。

2.6.2 产前诊断 胎儿检验前，应在同一实验室检验双亲的突变状态。宜防止母体细胞污染，采集双份孕妇标本做双份羊水细胞培养染色体核型分析，在完成诊断前应保留备份培养物并跟踪监测实验的准确性。

2.6.3 原位杂交（ISH） 应有明确和统一ISH阳性信号的标准，并建立本实验室的阳性阈值。组织病理ISH，应结合组织形态进行结果判读，并采用国际通用的评分标准。

2.7 检验结果质量的保证

2.7.1 室内质控 每次实验定量检测项目应设置阴性、弱阳性和阳性质控物，质控数据要符合确保试验的稳定性和检验结果的可靠性的质控规则；定性检测项目应设置阴性、弱阳性和/或阳性质控物，阴阳性要符合预期。应保留DNA质量评价记录。需要时，选择内标以评价所提取RNA的完整性，并保留RNA质量评价记录及假阴性率监测记录。应由病理医师评价用于基因突变检测的样品，并决定是否需要对肿瘤细胞进行富集。当分子诊断结果与临床和其他实验结果不符时，应记录并分析原因，适当时采取纠正措施。

2.7.2 能力验证、实验室间比对及替代方案 删除了替代方案“实验室以评价检验结果与临床诊断一致性判断检验结果的可接受性”。

2.7.3 实验室内部比对 检测同一项目且生物参考区间相同的两套及以上检测系统比对频次由每年至少2次改为至少1次，增加检验人员的比对与考核，每年至少1次。比对结果应符合要求。

2.8 检验后过程 为便于复查，实验室应规定原始样品、核酸提取物和/或核酸扩增产物的保存期限。为便于追溯，凝胶图像和斑点杂交条带和/或通过扫描、拍照等方式保留的结果应作为技术记录参照相关行业要求保存。检验报告单作为举证倒置法律文书病历的重要组成部分，门（急）诊类保存不少于15年，住院类不少于30年［11］。

2.9 结果报告 分子诊断和其他检测技术一样，都有其局限性，如核酸检测的检出限、抗干扰能力，突变基因检出的特异度等，实验室需要在此类报告中对此作出提示［12］，提出进一步检测的建议，并提供相关咨询服务的联系方式。

3 小 结

14版应用说明已与12版准则一起自2014年11月1日始同步施行。本文从14版对13版应用说明的改进入手，结合12版和08版准则的差别，对此次修订的主要内容作出了详细的解读，旨在有助于分子诊断领域有关人员更好地理解和运用准则，提高其质量和能力，建立并不断完善实验室质量管理体系。

［1］刘永华，陈化禹.分子诊断的应用研究进展［J］.国际检验医学杂志，2010，31（3）:265－266.

［2］关明，刘维薇.CAP和ISO15189认可对临床分子诊断方法学验证的要求［J］.中华检验医学杂志，2013，36（2）:105－108.

［3］中国合格评定国家认可委员会.CNAS－CL36:2012医学实验室质量和能力认可准则在基因扩增检验领域的应用说明［S］.北京:中国合格评定国家认可委员会，2013.

［4］中国合格评定国家认可委员会.CNAS－CL36:2012医学实验室质量和能力认可准则在分子诊断领域的应用说明（修订版）［S］.北京:中国合格评定国家认可委员会，2014.

［5］中国合格评定国家认可委员会.CNAS－CL02:2012医学实验室质量和能力认可准则（ISO15189:2012）［S］.北京:中国合格评定国家认可委员会，2012.

［6］中国合格评定国家认可委员会.CNAS－CL02:2008医学实验室质量和能力认可准则（ISO15189:2007）［S］.北京:中国合格评定国家认可委员会，2008.

［7］中华人民共和国卫生部医政司.卫办医政发［2010］19号医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法［S］.北京:中华人民共和国卫生部医政司，2010.

［8］Baleriola C，Johal H，Jacka B，et al.Stability of hepatitis C virus，HIV，and hepatitis B virus nucleic acids in plasma samples after long－term storage at－20 degrees C and－70 degrees C［J］.J Clin Microbiol，2011，49（9）:3163－3167.

［9］陈勇，周华蓉.不同保存条件对血清荧光定量HCVRNA检测的影响［J］.分子诊断与治疗杂志，2009，1（4）:245－247.

［10］熊玉娟，周华友.不同保存条件对丙型肝炎病毒核酸稳定性的影响［J］.中国输血杂志，2012，25（6）:549－552.

［11］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国卫医发［2013］31号医疗机构病历管理规定（2013年版）［S］.北京:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2013.

［12］樊绮诗，吴蓓颖.临床遗传学诊断中应予以关注的问题［J］.诊断学理论与实践，2012，11（4）:329－331.

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.072

B

1673－4130（2015）10－1470－04

2015－01－09）