史锁芳教授运用乌梅丸治疗内科杂病经验举隅

戴益凤 王刚 周奎龙

史锁芳教授系江苏省中医院呼吸科主任中医师、博士生导师，师从国医大师周仲瑛教授，为全国优秀中医临床人才培养对象，江苏省优秀中青年中医临床人才，江苏省中医药领军人才培养对象。史锁芳教授擅长治疗肺系疾病及内科疑难杂症，笔者有幸侍诊左右，现将其运用乌梅丸治疗杂病的经验简述于下。

1 史锁芳教授运用乌梅丸之用药经验

乌梅丸为《伤寒论》厥阴病篇的一张方剂，原书主治“蛔厥”及“久下利”，药由:乌梅、附子、桂枝、细辛、川椒、黄连、黄柏、当归、党参等药物组成，由于此方寒热并用，配伍庞杂，所以历来为医家所冷落，甚则谓“乌梅丸，不通之方，不中用之方，无论属虚，属实，皆不能主也”，误导读者。而史锁芳教授却认为乌梅丸是一张验之临床，疗效确切的名方，史锁芳教授常谓:方自古有，而疑而不用，过皆在用方之人。史锁芳教授临床运用乌梅丸强调以下三点:

(1)乌梅丸为《伤寒论》厥阴病篇主方，应从厥阴病篇的大方向上来看，非专注于“蛔厥”及“久下利”。正如清代名医柯韵伯所说:“仲景此方，本为厥阴诸证立法，叔和编于吐蛔条下，令人不知有厥阴之主方。观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶。”既然乌梅丸作为厥阴病之主方，史锁芳教授强调临床应用要充分把握《伤寒论》厥阴病之提纲症，紧扣“阴尽阳生、寒热错杂”之病机，结合厥阴欲解时等条文，准确理解乌梅丸的应用指征，扩大乌梅丸的应用范围，使之广泛应用于临床，充分发挥其价值。

(2)乌梅作为乌梅丸的君药，用量宜大。“中医不传之秘在于剂量”，史锁芳教授通过长期的临床应用，谓乌梅性平味酸，入肝经，主安心下气，除热烦满，为本方之主药，惟用量较大，才能力专效宏。史锁芳教授临床应用乌梅，多从25 g 起，多则80 g 之多，往往取得意想不到之效果。

(3)乌梅丸作为一张寒热并用的方剂，临床应用必须处理好寒热药比例的关系。史锁芳教授临证，常通过患者的症状，合理的调整寒热药的比例，偏于寒，则加大附子、川椒、肉桂等温热药物比例;偏于热，则重用黄连、黄柏等寒凉药物;即使有时寒象不显或热象不显，只要符合乌梅丸应用指征，仲景有训“但见一证便是，不必悉具”，也可放手使用，毕竟寒象不显，苦寒伍少量温热药，可以安土奠中，避苦寒败胃之嫌;热象不显，温热药伍少量苦寒药，因肝胆内寄相火，肝胆病往往导致相火妄动，伍少量苦寒药，苦折相火，防其妄动，又可互为反佐，总之以调和阴阳为任。

2 验案举隅

2.1 案一

患者，男，60 岁，2014年7月19日初诊。患者反复咳喘5年余，加重10 余日。病史:患者5年前无明显诱因下出现咳嗽，咳少量白黏痰，胸闷气喘，喉间痰鸣，至当地医院就诊，予抗感染、化痰等治疗，未见明显好转，遂至某军区总医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，予抗炎、平喘等治疗，效果一般;后至南京中医药大学附属医院门诊服用益气祛风、化饮平喘类中药治疗，咳喘明显减轻;此后患者咳喘反复发作，多在春季及闻及刺激性气味后加重，服“氯雷他定”及中药后均可缓解。10日前，患者饮酒后，咳喘再作，夜间喘甚，难以平卧，喉间时有痰鸣，自服“氯雷他定”未见明显好转，遂再次至南京中医药大学附属医院门诊就诊。就诊时患者咳嗽时作，咽痒则咳，干咳无痰，胸闷气喘，夜间喘甚，多在下半夜，咳甚则气上冲胸，胸中烦热，燥热则汗出，鼻塞流涕，无恶寒发热，腹胀时作，食纳尚可，二便尚调，夜寐安。舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦。听诊:双肺可闻及明显哮鸣音。患者既往有“过敏性鼻炎”病史。中医诊断:哮病。证型:脏腑阴阳失调，寒热错杂;治以调和阴阳为主，方以乌梅丸加减，具体用药如下:乌梅30 g、细辛3 g、桂枝10 g、制附片3 g、黄连3 g、黄柏10 g、当归10 g、党参15 g、川椒4 g、干姜6 g、杏仁10 g、厚朴15 g、瓜蒌皮10 g、薤白10 g、法半夏10 g、葶苈子15 g、大枣10 g、紫苏叶10 g。4 剂，常法煎服。

2014年7月23日二诊:服药后，患者诸症稍减，然患者仍有夜间咳喘时作，干咳无痰，稍有口干，烦热汗出，舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦。原方加减，具体中药如下:乌梅50 g、细辛3 g、桂枝10 g、制附片3 g、黄连8 g、黄柏15 g、当归10 g、党参15 g、川椒4 g、干姜6 g、杏仁10 g、厚朴15 g、瓜蒌皮10 g、薤白10 g、法半夏10 g、葶苈子15 g、大枣10 g、紫苏叶10 g、桑白皮15 g。3 剂，常法煎服。

2014年7月26日三诊:患者诉服完此次第1 剂药，咳喘即明显减轻，3 剂服完，现咳喘不显，诸症若失，舌质淡红，苔薄黄腻，脉细弦。原方5 剂续服，巩固疗效。

按 《伤寒论》厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲饮食”，与患者胸闷气喘，夜间喘甚，多在下半夜，咳甚则气上冲胸，胸中烦热，燥热则汗出，颇为相合，再结合厥阴病欲解时“从丑至卯上”，则更能明确。病变涉及肝、心、肺等脏，导致脏腑阴阳失调，气机逆乱，加之饮酒，触及“膈上胶固之痰，脏腑壅塞之气”，三者相合，闭阻气道，搏击有声，发为哮病。治以厥阴病主方乌梅丸，调和阴阳;本病虽寒象不明显，但患者腹胀时作，中焦失运已现端倪，方以小剂量温热药伍较大剂量苦寒药，仿《内经》苦与辛合，能通能降，制木安土;增入瓜蒌薤白半夏汤，开痹平喘;遵桂枝加厚朴杏子汤之意，取厚朴、杏子，下气除胀;予葶苈大枣泻肺汤，泻肺平喘，去喉间痰鸣。二诊时，因一诊效果不显，详加辨证，此病病机虽属“寒热错杂”，然热甚于寒，且《内经》云“诸逆冲上，皆属于火”，故加大黄连、黄柏之剂量;乌梅为乌梅丸之主药，《神农本草经》云:“梅实，味酸平，主下气，除热烦满，安心。”与本病诸症甚为合拍，故加乌梅至50 g，患者服药后，效如桴鼓，足见史锁芳教授辨治之准确。

2.2 案二

患者，女，56 岁，2014年6月6日初诊。患者右胁部疼痛不适10 余年，病史:患者10 余年前无明显诱因下出现右胁部疼痛，先后服舒肝理气药无效，未见明显缓解。就诊时患者右胁部疼痛，喜右侧卧位，疼痛游走，夜2 ～3 点痛甚，伴嗳气，反酸水，受凉后易出现咳嗽、咽痛、口干、消谷善饥，食纳尚可，大便偏干，夜寐安，苔薄黄，质暗，脉弦涩。中医诊断:胁痛。证型:肝络不和，寒热错杂证;治以调和阴阳，柔肝止痛为主，方以乌梅丸原方，具体用药如下:乌梅20 g、细辛3 g、桂枝10 g、制附片5 g、黄连4 g、黄柏10 g、当归10 g、党参12 g、川椒4 g、干姜5 g。7 剂，常法煎服。

2014年6月13日二诊:患者诉右胁疼痛大减，口干，消谷善饥减轻，现自觉右胁部火灼感，苔薄黄，质暗，脉弦涩。效不更方，原方乌梅加至35 g，增入全瓜蒌10 g、红花5 g、炙甘草5g。7 剂，常法煎服。

2014年6月20日三诊:患者诉胁痛不显，咽稍干，右胁火灼感减轻，苔薄白，质暗，脉细。效不更方，原方续服7 剂。

按 胁痛多与肝有关，《灵枢·经脉》:“肝足厥阴之脉，属肝，络胆，上贯膈，布胸胁。”《医学入门》:“胁痛本是肝家病。”且患者受凉后易出现咳嗽、咽痛，口干，消谷善饥，故史锁芳教授辨证为“寒热错杂，肝络不和”之证，治以乌梅丸调和阴阳，且乌梅味酸，与党参、甘草等相配，酸甘化阴，柔肝止痛。二诊，患者胁痛明显好转，诉自觉右胁部火灼感，故加入瓜蒌散原方，瓜蒌散出自明代汪机高足黄古潭之手，主“肝气燥急而胁痛”。《医旨绪余》谓:“瓜蒌能治插胁之痛，盖为其缓中润燥，以至于流通，故痛自然止也”。经此三诊，患者胁痛悉除。