李元文教授治疗玫瑰糠疹经验

冯蕙裳 蔡玲玲 杨柳 张丰川 王宗华 陈雪燕

玫瑰糠疹，是一种色如玫瑰，表面覆盖糠秕鳞屑的常见自限性炎症性皮肤病［1］。中医称之为“风热疮”，又称血疳疮、风癣、母子疮等，主要因血热受风而得名。本病的特点是皮损呈向心性分布，好发于躯干及四肢近端，典型皮损为覆有糠秕样鳞屑的椭圆形玫瑰色斑疹或斑片，皮损长轴与皮纹走行方向一致，有不同程度的瘙痒。春秋季节好发，病程4～8 周，通常具有自愈性，一般不复发。李元文教授从医30余载，在本病的治疗方面颇具经验，临床上取得了满意的疗效，现将其对于本病的临证心得与治疗经验介绍如下。

1 病因有内外，合邪而致病

在病因病机方面，《医宗金鉴》中提出“此证由风热闭塞腠理而成，形如紫疥，痛痒时作，血燥多热”。李元文教授认为这一观点说明了玫瑰糠疹内有血热之基础，外有风热之诱因，血热、风热相搏于肌肤，内外二因合邪为病。因此，需要抓住血热、风热两大基本病机。

1.1 素体血分蕴热为发病基础

患者血分蕴热的原因有很多。七情内伤，气机壅滞，郁久化火，致心火亢盛，加之心主血脉，故致热伏营血;或饮食失节，过食肥甘厚腻生冷之品，损伤脾胃，致脾失健运，内生湿邪，蕴而化热;或脾胃后天之本，生化之源，功能统血而濡养全身，因枢机不利则壅滞而生内热［2］。

1.2 外感风热之邪为主要诱因

风邪为六淫邪气之首，可挟热、湿、寒客于肌肤，郁而发热，闭塞腠理。风邪久羁则生热化燥，内耗阴血，以致血枯而肌肤失养。热盛则脉络充盈，表现为红斑;风袭肌腠，则瘙痒;风热燥盛，肌肤失养则搔之屑起。

2 辨证而论治，药至可疹褪

2.1 风热壅肤，宜疏风清热［3］

素体血热，外感风邪，或汗出当风，风邪闭塞腠理，郁于肌肤。皮损分布于胸背部及四肢近端，可见大量淡红色斑疹，上覆较少鳞屑，可在躯干或四肢近端找到母斑，自觉轻度瘙痒，伴低热、咽痛、头痛、口干等，舌红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，解毒消斑，选用消风散(《外科正宗》)加减。方中荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕四味中药共为君药，达到疏风透邪，消疹止痒之效;金银花、连翘、薄荷疏散风热，苦参清热燥湿，共为臣药;知母、大青叶清热泻火，生地黄清热养血，共为佐药，加之甘草解毒和中，调和诸药而为使药。本方特色为于外疏风，于内清热，于下燥湿。

临证加减:瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子、全蝎;头痛明显者，加白芷、藁本、川芎;有心烦者，加淡豆豉、栀子、淡竹叶;咽痛明显者，加北豆根、板蓝根、鱼腥草。

2.2 血热风盛，宜凉血祛风［4］

血分热盛，或情志化火，灼伤津液，加之外感风邪，久羁生热，积于肌肤。皮损颜色淡红、深红，集中在胸腹部，遇热或午后颜色更深，上覆较多鳞屑，瘙痒较为剧烈，伴心烦口渴、急躁易怒、小便短赤，舌红、苔少，脉滑数。治宜凉血解毒、祛风止痒，选用凉血解毒汤(《中西医结合皮肤病学》)加减。方中以犀角地黄汤的水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮四味为君药，清热解毒，凉血散瘀;以知母、玄参、紫草、生槐花四味共为臣药，加强凉血解毒之功;大青叶、白花蛇舌草、山栀子清热解毒，防风、威灵仙解表祛风，苦参、土茯苓清热燥湿，共为佐药;甘草解毒和中为使药。本方功效方如其名，对血热风盛证型的患者疗效显著。

临证加减:瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子、苦参、钩藤;心烦失眠者，加酸枣仁、黄连、淡竹叶、莲子心、生龙骨、生牡蛎;急躁易怒甚者，加川楝子、柴胡、黄连;皮损在腋窝、胁肋区者，加柴胡、青蒿。

2.3 血热夹湿，宜凉血除湿

饮食不节，损伤脾胃，致脾失健运，湿热内生，外感风邪挟湿，蕴结肌肤，病势缠绵难愈。病程较长，超过4 周，仍有新皮损出现，皮损色红浸润，余部位可见淡红色、淡褐色或褐色皮损，上覆鳞屑，瘙痒明显，伴纳差、腹胀便溏，精神疲倦，舌红、苔薄腻，脉弦滑。治宜凉血解毒，除湿止痒，选用除湿胃苓汤(《医宗金鉴》)加减。方中以苍术、厚朴、茯苓、泽泻、猪苓五味共为君药，燥湿利水，健脾和胃;重用丹参、生地黄、牡丹皮、赤芍、生槐花五味共为臣药，凉血活血，清肝泻火;重用土茯苓解毒除湿，荆芥、防风、白鲜皮疏风止痒，茵陈蒿解热消肿，白花蛇舌草清热解毒共为佐使。本方健运脾胃则湿邪除，凉血祛风则疹自消。

临证加减:纳差腹胀甚者，加生山楂、鸡内金、海金沙;疲倦乏力者，加生黄芪、党参、太子参;瘙痒剧烈者，加钩藤、全蝎、白鲜皮;皮损主要在下腹和大腿内侧加川牛膝、黄柏。

2.4 血虚风燥，宜养血润燥［5］

久病难愈，阴血耗伤，心神失养，风热燥盛，以致血枯，肌肤失养，搔之屑起。病程较长，迁延不愈，皮损色泽偏暗，呈淡褐至褐色，分布于下腹、腰部及大腿根部，上覆较多细碎鳞屑，瘙痒明显，伴口干咽燥，心烦失眠，舌淡红，苔少或无苔，脉细。治宜养血祛风，润燥止痒，选用当归饮子(《济生方》)加减。方中由四物汤共为君药，养血的同时，换熟地为生地，更可清热而不滋腻;防风解表祛风，生黄芪益气托毒，白蒺藜疏风解郁，何首乌滋阴养血，共为臣药，宜于血虚风燥，内蕴湿热者;川牛膝活血利湿，怀牛膝药效之高更被李时珍形容“滋补之功，入牛之力。”桃仁、红花活血祛瘀，石斛、南沙参养血滋阴，共为佐使。故凡各类皮肤疾患日久，正虚邪恋，均可考虑本方助正托邪之效。

临证加减:失眠较甚者，加首乌藤、珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎;大便干燥者，加玄参、麦冬;瘙痒明显者，加苦参、钩藤、白鲜皮、地肤子。

3 临证治疗有心得，遣方用药讲方法

李元文教授在临床上治疗玫瑰糠疹时，不仅紧紧抓住其血热与风热两个基本病机，准确辨证论治，同时还很讲究用药的方法。针对病人的病情迥异，李元文教授很注重祛湿法、通络活血法以及镇静安神药物的灵活运用。

3.1 注重祛湿法的运用

风邪乃六淫邪气之首，百病之长，易挟湿而致;或因肝热伐脾，脾失健运，内生湿邪;或因饮食不节，喜食肥甘厚腻生冷之品，脾胃受损，运化乏力，痰湿内生。湿性黏滞，缠绵难愈，故对于病情迁延不愈，逾4 周而不愈者，多属内有湿邪，只有清除湿邪才能让疾病得以恢复，应当酌情配伍清热燥湿、淡渗利湿或者清热利湿药，常用苦参、茵陈蒿、泽泻、土茯苓、生薏苡仁、茯苓皮、车前子、苍术等。

3.2 注重通络活血法的运用

风为阳邪，极易生热化燥，与血热相结，则煎灼津液，致营血浓缩成瘀;或伤阴耗气，推行血液无力，致血虚血瘀;或风邪挟湿阻于经络，致气滞血瘀;或因久病，络脉阻滞。只有化解瘀滞才有利于病情好转，而且血行有助于消散郁热，故在临床治疗中应酌情配伍通络活血药，常用鸡血藤、首乌藤、忍冬藤、红藤、红花、桃仁、威灵仙、当归、川芎等。

3.3 注重安神之品的运用

个别玫瑰糠疹患者夜间因瘙痒明显，影响睡眠，休息不佳，心情急躁，以致愈期延迟或病情加重，这一点在临床中常常没有得到医生的注意，若安神促进睡眠，既可以保持患者心情舒畅，也可以减少患者对皮疹的搔抓，有助于皮疹的康复，在临证中常配伍诸如合欢皮、首乌藤、酸枣仁、煅珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎等安神镇静药物，既有助于睡眠，又可止痒。

4 病案举隅

患者，女，31 岁，初诊日期:2014年3月28日。主诉:躯干及四肢皮损逐渐增多3 周，进食辛辣后加重1 周。患者3周前外感风热后躯干及四肢近端出现散在红斑、脱屑，伴轻度瘙痒，夜间稍明显，至东方医院治疗。专科检查:躯干及四肢散在片状鲜红色至暗红色斑丘疹、斑片，边缘有领圈样薄屑，红斑的长轴与皮纹走行方向一致，大小不等的新旧皮损同时存在，皮损呈对称分布。刻下症见:皮损轻度瘙痒，口干口苦，伴心烦易怒，性急，纳可，眠欠佳，大便干，小便短赤，舌红，苔少，脉滑数。西医诊断:玫瑰糠疹。中医诊断:风热疮(血热风盛证)。治法:凉血解毒，祛风止痒。方药:水牛角20 g、生地黄15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、知母10 g、玄参10 g、紫草30 g、生槐花15 g、大青叶15 g、防风10 g、苦参10 g、土茯苓30 g、威灵仙10 g、白花蛇舌草30 g、栀子10 g、生甘草10g。7 剂，水煎服，每天1 剂，早晚饭后分服各1 次。

二诊:红斑面积减小，脱屑减轻，皮损瘙痒缓解，仍夜较著，无明显心烦易怒，口干，纳可，眠欠佳，大便可，小便黄，舌略红，苔薄，脉滑数。继以上方去苦参，生槐花，栀子，防风，加连翘10 g、芦根15g。7 剂，水煎服，每天1 剂，早晚饭后分服各1 次。

三诊:躯干红斑消失，皮损无明显脱屑，无明显瘙痒，口干缓解，纳寐尚可，二便可。舌淡红，苔薄腻，脉滑。于上方去芦根，加首乌藤15 g、生薏苡仁30 g、茯苓皮30 g。7 剂，水煎服，每天1 剂，早晚饭后分服各1 次。

后电话随访，皮损消失，无明显瘙痒，至今未复发。

按 患者躯干及四肢近端出现散在红斑、脱屑，伴轻度瘙痒，西医诊断为“玫瑰糠疹”，属于中医“风热疮”范畴。患者平素性情急躁，气机壅滞，郁久化火，致心火亢盛，又因心主血脉，故致热伏营血，加之外感风热，血热、风热相搏于肌肤，内外二因合邪为病;蕴于血分，血热生风而发，故见泛发片状红斑、丘疹，边界清楚;内火扰心，故见心烦、眠欠佳，热伤津液，故见口渴便干，小便短赤。风盛则瘙痒不适。舌红、苔少、脉滑数为血热风盛之证。初诊:方中应用水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草等清热凉血之品［6］，玄参、知母等化斑解毒，大青叶、白花蛇舌草等清热解毒，配以威灵仙、防风、苦参等祛风通络止痒。诸药合用，共奏凉血解毒、祛风止痒之功。二诊:红斑减小，脱屑减轻，瘙痒缓解，无口苦口干，故去清热之品的苦参，栀子，生槐花，及祛风之防风，加连翘以清热解毒兼以发表使邪气由表而解，加芦根清热生津。三诊:红斑消失，皮损脱屑情况进一步好转，无口干，去芦根，加首乌藤，清热通络，生薏苡仁，茯苓皮健脾祛湿，巩固疗效。

5 讨论

纵览文献资料，对于本病的研究西医多集中在病因机制方面，多认为与感染、过敏、遗传因素以及免疫因素等有关。目前研究发现本病与感染(尤其是病毒性感染)后导致细胞免疫和(或)体液免疫失衡有关。有研究表明:患者血清中白细胞介素(interleukin，ⅠL)-4 水平较正常对照显著降低，血清中ⅠL-12 较正常对照显著增高，说明玫瑰糠疹患者体内上调辅助性T 细胞(helper T cell，Th)1 亚群的细胞因子处于优势表达，Th2 亚群则处于劣势表达状态，机体有可能处于抗病毒激活状态。也有研究发现患者血清白三烯B4(LeukotrieneB4，LTB4)水平升高，LTB4 作为Ⅰ型变态反应迟发相所释放的最经典的炎症介质，提示Ⅰ型变态反应可能参与发病过程。皮损中5-羟色胺的过度表达，使皮肤毛细血管扩张，通透性增高，引起皮肤红斑等炎症反应。皮损中ⅠL-1β 的过度表达，从而增强白细胞与内皮细胞的黏附作用，促进炎细胞渗出与迁移，激活炎细胞，与其它因素共同造成了机体免疫损伤。

中医对于本病研究主要集中在辨证论治方面，治法以内治为主，外治为辅。

多数学者以风热、血热、血燥三型为主，治法则以疏风、清热、凉血、润燥为主;部分学者应用温病的卫气营血进行本病的辨证论治，初期疏风清热，中期凉血散血，后期顾护阴液;少数学者应用斑疹辨证法，根据斑疹的色泽、形态、分布和部位进行病情轻重和顺逆判定。陆子贤在《六因条辨》中说:“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”阳明热盛，迫血外滋而成斑，邪重于血分;太阴气分邪热波及营分而发于血络而成疹;邪生于气分。初期疏风散邪，中后期凉血消斑。然而对于祛湿、通络、安神的应用研究较少，李元文教授的治疗经验亦是本病辨证论治体系的补充。

此外，李元文教授在本病治疗中提出一些注意事项:重视辨斑疹和辨证型结合，以斑疹为主症，中医证候为次症，若遇到虚实夹杂的患者，斑疹辨证为实，证候辨证为虚，则不拘泥于主次，可以证候为主，斑疹为次;凉血清热注意适度，不可过用寒凉药物，因本病本身遗留色素沉着，寒性凝滞，可使邪冰伏于内，致寒凝血瘀，加重色素沉着;本病根源于内，皮损显于外，治疗时可内外合治，如中药外洗、外抹等。

［1］薛伟杰，郭晨晖.玫瑰糠疹治疗效果分析［J］.中国社区医师，2014，30 (3):81，84.

［2］周宝宽.审证求因治疗玫瑰糠疹［J］.辽宁中医药大学学报，2012，14 (2):16-17.

［3］丁贺山.中医药辨证治疗玫瑰糠疹的临床应用［J］.中国医药指南，2011，9(21):332.

［4］李长江.自拟清热凉血清斑汤治疗风热蕴肤型玫瑰糠疹疗效观察［J］.北京中医药，2013，32(5):375-376.

［5］舒友廉，刘培红.槐花凉血汤治疗玫瑰糠疹临床观察［J］.中国中医药信息杂志，2009，16(2):63.

［6］刘军.紫草煎治疗玫瑰糠疹56 例［J］.皮肤病与性病，2006，28(14):28.