中医治疗睾丸微石症致男性不育验案2则

马凰富 李海松 赵冰 刘洋

1 临床病案

病案1，患者，男，已婚，39 岁。因婚后3年未育于2014年5月8日来就诊。患者自诉曾于多家医院就诊，口服中成药及西药治疗，精液质量未见明显改善。勃起功能良好，可正常射精，未避孕。从事文秘工作，平时久坐，工作压力大，脾气急躁，纳可，眠可，二便调。刻下:小腹部胀痛，腰酸乏力，余无明显不适。查体:双侧睾丸及附睾大小正常，质地偏硬，无明显结节，无压痛。阴囊B 型超声检查:右侧睾丸大小4.9 cm×3.0 cm×2.3 cm，左侧睾丸大小4.5 cm×2.8 cm×1.9 cm，双侧睾丸回声欠均，其内可见多发点状强回声，彩色血流信号未见明显异常，余未见明显异常。泌尿系统B 型超声检查:双肾、双输尿管、膀胱、前列腺未见异常。男性激素检查:雌二醇、卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、睾酮均为正常。精液常规检查:精液量3 mL，不完全液化，前向运动精子(PR)9.16%，精子总活力(PR+NP)16.12%，精子浓度49.86 ×106/mL，精子总数149.58 ×106，显微镜下每个视野有1 到3 个白细胞。舌淡红有齿痕瘀点，苔白脉沉细。临床诊断:重度弱精子症;中医辨证:肾虚瘀热;中医治法:补肾活血化痰。给予该患者口服中药汤剂治疗，处方:枸杞子30 g、菟丝子15 g、黄精15 g、沙苑子20 g、覆盆子20 g、五味子10 g、车前子20 g、当归15 g、黄芪30 g、熟地黄20 g、山药15 g、生麦芽60 g、鸡内金10 g、党参20 g、水蛭10 g、丹参20 g、王不留行30 g、茯苓15 g、生牡蛎30 g，共30 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。

2014年6月6日患者前来复诊，患者诉偶感右侧腹股沟不适，余无明显不适。查体:舌淡红瘀点苔薄白脉沉。适当调整前方:加制何首乌10 g、西洋参10 g，共30 剂，每天1剂，水煎早晚分服。

2014年7月3日患者再次复诊，患者诉偶有饮酒后阴囊疼痛，劳累后阴囊略有疼痛，余无不适。查体:舌淡红苔薄白脉弦细。精液常规检查:精液量4 mL，完全液化，前向运动精子(PR)38.07%，精子总活力(PR +NP)46.02%，精子浓度25.71 ×106/mL，精子总数102.84 ×106，显微镜下每个视野有1 到2 个白细胞。建议患者继续巩固治疗，定期复诊，处方:枸杞子30 g、菟丝子15 g、覆盆子20 g、五味子10 g、车前子20 g、当归15 g、黄芪30 g、熟地黄20 g、山药15 g、生麦芽60 g、鸡内金10 g、水蛭10 g、丹参20 g、王不留行30 g、生牡蛎30 g、西洋参10 g、小茴香10 g、太子参20 g，共30 剂，每天1 剂，水煎早晚分服。患者1月后复诊诉爱人已经怀孕。

病案2，患者，男，已婚，25 岁。因婚后2年未育于2014年6月17日来就诊。患者自诉结婚2年，无避孕措施，勃起功能良好，可正常射精，未育。平时偶有腰痛膝软，乏力倦怠，余未见明显不适。从事电脑维修工作，平时久坐，工作压力大，性格良好，纳可，眠可，二便调。刻下:无明显不适。查体:双侧睾丸及附睾大小正常，质地偏硬，无明显结节，无压痛。阴囊B 型超声检查:右侧睾丸大小4.0 cm ×2.6 cm ×2.0 cm，左侧睾丸大小4.2 cm ×2.8 cm ×2.2 cm，双侧睾丸回声欠均，其内可见多发点状强回声，彩色血流信号未见明显异常。余未见异常。泌尿系统B 型超声检查:双肾、双输尿管、膀胱、前列腺未见异常。男性激素检查均正常。精液常规检测:精液量1 mL(取精过程完整，无精液洒出)，不完全液化，前向运动精子(PR)1.85%，精子总活力(PR +NP)7.41%，精子浓度3.94 ×106/mL，精子总数3.94 ×106，显微镜下每个视野有1 到3 个白细胞。舌淡胖有瘀点，苔白脉沉细。临床诊断:重度少弱精子症;中医辨证:肾虚瘀热;中医治法:补肾活血化瘀。给予该患者口服中药汤剂治疗，处方:五味子10 g、当归15 g、山药15 g、菟丝子15 g、车前子20 g、覆盆子20 g、熟地黄20 g、黄芪30 g、生牡蛎30 g、枸杞子30 g、生麦芽60 g、鸡内金10 g、水蛭10 g、莪术10 g、王不留行30 g、制何首乌10 g、党参20 g、黄精15 g，共30 剂，每天1剂，水煎早晚分服。

2014年7月15日患者前来复诊，患者诉乏力明显好转，余无明显不适。查体:舌淡胖有瘀点，苔薄白脉沉。适当调整前方:加丹参20 g、沙苑子20 g、红花6 g、共30 剂，每天1剂，水煎早晚分服。

2014年8月12日患者再次复诊，患者诉未见明显异常。查体:舌淡红苔薄白脉弦细。精液常规检查:精液量2 mL，完全液化，前向运动精子(PR)23.81%，精子总活力(PR +NP)30.95%，精子浓度15.34 ×106/mL，精子总数30.68 ×106，显微镜下每个视野有1 到3 个白细胞。调整用药继续巩固治疗，处方:五味子10 g、当归15 g、山药15 g、菟丝子15 g、车前子20 g、覆盆子20 g、熟地黄20 g、黄芪30 g、生牡蛎30 g、枸杞子30 g、生麦芽60 g、鸡内金10 g、水蛭10 g、王不留行30 g、制何首乌10 g、党参20 g、黄精15 g、丹参20 g、沙苑子20 g、红花6 g，共30 剂。

2 分析和讨论

睾丸微石症(testicular microlithiasis，TM)是由弥散分布于睾丸生精小管内且直径小于3 mm 的众多钙化灶形成的综合征。睾丸微石症是一种比较罕见的疾病，发生率从0.6% ～20.2%，平均为3.3%［1］，其无明显临床症状和体征，常因男性生殖系统其他疾病进行阴囊B 型超声检查而偶然发现，B 型超声检查可见睾丸实质内多发性微小钙化灶，目前临床把超声检查作为检测睾丸微石症的首选方法。睾丸微石症患者中男性不育症的发生率在17% ～23%［2］，睾丸微石症导致男性不育的机制尚不十分清楚，因其无明显症状和体征，临床容易被忽视，近年来随着男性不育认识水平的提高及B 型超声诊断技术的改善，临床医师才开始关注因睾丸微石症导致的男性不育。睾丸微石症致男性不育的病因及发病机制目前还不清楚，各种有关睾丸微石症致男性不育的机制研究仅限于推测，有研究认为退化的曲精小管上皮细胞、微石阻塞曲精小管，影响精子的产生，可能是睾丸微石症导致不育的一个原因［3］。睾丸微石症致男性不育的治疗及预防目前尚不清楚，Thomas 等［4］曾试用他莫西芬治疗睾丸微石症导致的不育症，但疗效不佳，其认为对于睾丸微石症所引起的男性不育辅助生殖技术是最好的方法，然而辅助生殖技术虽然可以解决部分患者生育问题，但是除去费用高昂、成功率低的问题，卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠的危险、增加流产几率、早产和低体重儿出生的风险、婴儿先天缺陷增加、遗传方面问题、对神经系统发育存在影响、对遗传印记的影响等都是辅助生殖技术存在或潜在的风险，其远期影响目前仍然未知，故而寻找新的有效地治疗方法，切实降低临床并发症，是目前临床治疗睾丸微石症致男性不育的重点。临床上有关睾丸微石症导致男性不育症的报道较为少见，西医对其治疗及预防尚不清楚，中医独特的辨证论治综合诊疗体系，在治疗男性不育方面具有一定的优势［5］。

以上病案中的两位患者皆因长期备孕无果前来就诊，且自然怀孕意愿强烈，不愿接受辅助生殖技术治疗，笔者根据患者的具体病情，以辨证论治为基础，结合辨病论治、辨精论治、辨体质论治、从虚瘀论治等方法综合治疗，经过中药调理，病案1 患者的爱人自然怀孕，病案2 患者精液质量明显改善，接近正常水平。故特举此2 则验案，回顾性分析运用中医药治疗睾丸微石症致男性不育患者的门诊资料，对治疗睾丸微石症致男性不育总结出3 条经验。

2.1 超声检查是检测睾丸微石症致男性不育的最佳方法

明确病因是有效治疗疾病的前提，然而临床中很多疾病无法确定诱因，从而影响临床疗效。睾丸微石症致男性不育患者多因长期备孕无果前来就诊，本身并无特异性的症状和体征，故而临床容易被忽略，导致治疗效果不佳。本文病案中的患者就是该情况，通过阴囊B 型超声检查后才确定不育是由于睾丸微石症所引起，故而临床治疗男性不育症患者应当常规进行阴囊B 型超声检查，明确是否是睾丸微石症引起。本文病案中两位患者通过阴囊B 型超声检查明确睾丸微石症，则考虑睾丸微石症是导致不育的一个因素，治疗过程中运用中医理论积极治疗睾丸微石症，排除病因，提高精液质量。

2.2 以辨证论治为基础，多种方法相结合

对中医治疗睾丸微石症致男性不育，笔者提出了“肾虚为本，血瘀、湿热、痰凝为标”的辨证治疗原则。笔者认为睾丸微石症致男性不育的本质是肾虚［6］，而血瘀、湿热、痰凝贯穿该病的全过程，临床治疗过程中在肾虚、血瘀、湿热、痰凝为主证的基础上辨证论治，结合辨病论治、辨精论治、辨体质论治、从虚瘀论治等多种辨证方法，个体化治疗。

病案1 患者因长期备孕无果前来就诊，未见明显症状和体征，临床诊断为重度弱精子症，故而治疗上应当遵循肾虚是男性不育本质的原则，初诊采用五子衍宗丸加减治疗，方用枸杞子、菟丝子、黄精、沙苑子补肾益精，覆盆子补益肝肾、固精缩尿，五味子可收敛固涩、益气生津、补肾宁心，加车前子可利尿固肾，诸药联用具有补肾填精、疏利肾气、种嗣衍宗之功;加用当归、黄芪补气生血，熟地黄滋阴补肾、填精益髓;加用山药、生麦芽、鸡内金、茯苓、党参健脾化痰补虚、涩精固肾、补后天以充先天;加用水蛭、丹参、王不留行增强活血通经之效;加用生牡蛎以软坚散结、收敛固涩。病案2 患者与病案1 患者相同，均无明显症状和体征，故而同样以补肾、活血、化痰、清热为原则进行治疗，仍以五子衍宗丸为主方进行加减。经过治疗，两位患者精液质量明显提高。

2.3 把握睾丸微石症致男性不育的主要矛盾

睾丸微石症致男性不育是一种慢性疾病，病程多较长久，病情也相对稳定，中医药临床治疗时常以守方治疗为原则。该原则要求医生根据患者的具体病情，牢牢把握疾病的主要矛盾，保持主方用药思路不变，结合精液质量和症状的变化，适当微调用药。例如本文中的验案，笔者在整体把握患者病情的同时，密切关注患者精液质量和症状的变化，在保持初诊主方基础上适当微调用药。病案1 患者二诊时未见明显不适，故而加制何首乌益补肝肾、益精血之功，加西洋参以补气养阴、清热生津。三诊时，该患者精液常规检查已恢复正常，适当调整前方去茯苓、党参、黄精、沙苑子、制何首乌，加小茴香缓解阴囊疼痛，加太子参增西洋参之功效，继续巩固疗效。四诊时患者爱人怀孕。病案2 患者同样在保持主方不变的基础上，适当微调用药，经过治疗，精液质量大幅提高，已经接近正常水平。在疾病复杂的发生发展过程中，如果能够准确的把握疾病的主要矛盾，根据病情适当微调用药，就能使精液质量得到明显的提高，同时使患者自然生育的几率大幅提高。

3 结语

通过对中医治疗睾丸微石症致男性不育案例的分析和讨论，再一次印证了中医药在治疗睾丸微石症致男性不育方面显著的优势，同时特举具体案例，进一步挖掘东直门医院男科运用中医药治疗男性不育的学术思想和用药特点，为现代医学治疗该疾病提供新思路。

［1］邓春华，刘贵华.睾丸微石症与男性不育［J］.医学新知杂志，2008，18(1):1-2，6.

［2］王培颖，申明宇.睾丸微结石的超声诊断及与男性不育的关系［J］.中华男科学杂志，2009，15(2):158-160.

［3］Kessaris D N，Mellin ger B C.Ⅰncidence and implication of testicular microlithiasis detected by scrotal duplex sono graphy in a select group of infertile men［J］.J Urol，1994，152(5 Pt 1):1560-1561.

［4］Thomas K，Wood S J，Thompson A J，et al.The incidence and si gnificance of testicular microlithiasis in a subfertile population［J］.Br J Radiol，2000，73(869):494-497.

［5］李海松，李曰庆.男性不育症中医诊治的思路与方法［J］.中国医药学报，2000，15(1):63-65.

［6］李海松，李曰庆.补肾法在男性不育中的研究与应用［J］.中国中医基础医学杂志，2000，6(4):34-36.