以呕吐为主要表现的甲亢诊断要点

李福强 杨杰

（贵阳医学院附属医院，贵州 贵阳550004）

临床上呕吐原因繁多，甲亢引起的呕吐较为少见，我科2006年1月至2014年2月共收治以呕吐为主要表现的甲亢病人4例，本文结合相关文献对其进行分析。报告如下。

1 病例资料

例1：女，36岁，因“反复上腹痛5年再发3个月，呕吐10＋d”收入我科。无怕热、多汗、心悸表现，近3月体重下降5kg。查体：无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，P 75次／min，上腹轻压痛，双手细震颤（＋）。辅查：胃镜示浅表性胃炎；肝功 ALT 361.6 （U／L）、AST 63.9（U／L）；甲状腺功能 FT373.0pmol／L、FT4117.0pmol／L、TSH 0.003mU／L、TRAb26.3 IU／L；血常规、心电图、促甲状腺激素受体抗体、肝炎全套、上腹B超、头颅CT等未见异常。入院后予抑酸、止吐、保肝等治疗，呕吐无缓解，后转入内分泌科。转科后加用口服甲巯咪唑（赛治）30mg Qd、普萘洛尔10mg Tid，治疗2周呕吐缓解，复查肝功正常，8周后复查甲状腺功能正常，未再呕吐。

例2：女，50岁，因“反复恶心、呕吐6个月加重2周”收入我科。有怕热、多汗、心悸表现，近6月体质量下降15kg。查体：体质量39kg，无突眼，甲状腺Ⅰ度肿大，P 110次／min，双手细震颤（＋）。辅查：外院胃镜示慢性胃炎；肝功 ALT 210.0 （U／L）、AST 161.2（U／L）；血常规：白细胞2.73G／L、中性粒细胞0.85G／L；心电图示窦性心动过速，109次／min；甲状腺功能 FT392.7pmol／L、FT497.2pmol／L、TSH 0.002mU／L、TRAb 19.5IU／L；甲状腺Ⅰ131吸收率：6h27.0%，24h42.1%；同位素扫描：双侧甲状腺肿大；肝炎全套、上腹CT、头颅MRI等未见异常。转科后加用口服普萘洛尔20mg Tid，继续抑酸、止吐、保肝、升白细胞等治疗，2周后呕吐缓解，复查肝功及血常规正常，行放射性碘治疗，12周后复查甲状腺功能正常，未再呕吐。

例3：女，52岁，因“反复上腹痛5年，呕吐半个月”收入我科。无怕热、多汗、心悸表现，近1个月体质量下降5kg。查体：无突眼，甲状腺不大，P 86次／min，上腹轻压痛，双手无震颤。辅查：胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂；肝功 ALT 162.1U／L、AST 85.3U／L；甲状腺功能FT321.0pmol／L、FT448.8pmol／L、TSH 0.00mU／L、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）71.61%、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）37.379U／mL、TRAb 0.07IU／mL；甲状腺Ⅰ131吸收率：6h42.7%，24h66.2%；同位素扫描示双侧甲状腺肿大；血常规、心电图、肝炎全套、上腹CT、头颅CT等未见异常。入院后予抑酸、止吐、保肝等治疗，呕吐无缓解，后转入内分泌科。转科后加用口服甲巯咪唑（赛治）30mg Qd，比索洛尔2.5mg Qd，治疗10d后呕吐缓解，复查肝功好转。

例4：女，58岁，因“腹痛、呕吐20＋d”收入我科。无怕热、多汗、心悸等表现，近1个月体重下降9kg。入院查体：无突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，P 17次／min，剑突下轻压痛，双手无震颤。辅查：胃镜示慢性浅表性胃炎；腹部B超示结石性胆囊炎；甲状腺B超示双侧甲状腺肿大并多发结节；肝功 ALT 273.85U／L、AST 95.97U／L；血常规：N1.68G／L、RBC 5.56T／L、Hb 105.00g／L；甲状腺功能 FT330.16pmol／L、FT4＞154.80pmol／L、TSH 0.023mIU／L、TRAb 12.73IU／mL、TPOAb 447.00U／mL；心电图、脑电图、肠镜等未见异常。入院后予抑酸、止吐、保肝等治疗，呕吐略有缓解，复查血常规：Hb 93.00g／L；肝功 ALT 110.3U／L、AST 43.90U／L。后转入核医学科行放射性Ⅰ131治疗，4周后复查甲状腺功能、肝功能好转，未再呕吐。

2 讨 论

本文主要讨论由甲亢引起的呕吐，其属于中枢性呕吐－全身性疾病范畴。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是由甲状腺本身产生过多TH所致的甲状腺毒症，以呕吐为突出或首发表现者临床少见，属于不典型甲亢，易被漏诊、误诊［1］。本资料提示，当患者呕吐症状显著，经治疗后效果不佳，在排除消化道器质性病变、中枢神经系统性呕吐后应进行甲状腺功能测定，以免漏诊、误诊 。甲亢引起的呕吐需积极治疗原发病，单一的对症治疗效果不明显。

目前甲亢所致呕吐的机制暂不十分清楚。一般认为（1）甲亢时，β肾上腺素能活性增强，经过β受体阻断剂治疗后，呕吐症状缓解［2］；（2）甲状腺激素刺激呕吐化学感受器触发区引起呕吐；（3）甲状腺激素可以降低胃肠蠕动，其机制为抑制肾小管对镁的重吸收，甲亢时，机体高代谢状态，血镁消耗增加，二者合并共同引起低镁血症，低镁引起胃肠道蠕动功能降低，且使胃肠道平滑肌自主神经激惹性增强引起呕吐［3］；（4）甲亢时Na＋－K＋－ATP酶活性升高，胰岛素分泌增加，引起K＋向细胞内转移，引起低钾血症［4］，低钾可使胃肠蠕动功能减弱，导致呕吐，同时呕吐又引起钾的丢失，加重低钾血症；（5）甲亢时可引起肝功能损害，肝功损害间接引起呕吐［5］；（6）甲亢时可引起功能性十二指肠梗阻。

以呕吐为主要表现的甲亢的误诊原因：（1）甲亢的消化道症状多为多食、腹痛、腹泻，而恶心、呕吐、吞咽困难并不常见；（2）患者多以消化道症状就诊消化科门诊或病房，临床医生对甲亢这一内分泌疾病认识不足，检查不仔细（多未行甲状腺触诊及甲状腺功能测定）；（3）由于患者多合并有胃炎、肝炎等表现，故结合消化科本科室腹部B超、胃镜等检查，难以直接找到引起呕吐的原发病灶，对病史未做全面综合分析，容易造成误诊。

［1］ 徐志松，胡学建，杨国军，等.以呕吐为突出表现的甲状腺功能亢进症132例误诊分析［J］.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1215－1216.

［2］ Gharahbaghian L，Brosnan DP，Fox JC，et al.New onset thyrotoxicosis presenting as vomiting，abdominal pain and transaminitis in the emergency department［J］.West J Emerg Med，2007，8：97－100.

［3］ 徐长庆.镁代谢紊乱［M］.病理生理学，2003：41－42.

［4］ 王家弛.弥漫性甲状腺肿伴甲亢与低钾血症［J］.中国实用内科杂志，2001，21（9）：515.

［5］ 朱浪潮，姜西玲，王雪玲.消化内科住院患者128例恶心呕吐的病因分析［J］.华西医学，2010，（1）：119－120.