胰腺浆液性囊腺瘤的影像学类型与病理对照

张宏艳，王志锋，马小龙，杨盼盼，张雪凤，袁渊，王铁功

胰腺浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma of the pancreas，SCP）仅占所有胰腺肿瘤的1%～2%，发病率较低，且好发于老年女性。传统上病理学以单个囊腔直径大于或小于2cm为标准，将其分为巨囊型和微囊型。但这种分型因过于简单，不能对应由于SCP在囊腔数量、大小和排列形态的不同而造成的不同影像学表现，所以影像学一般将其分为多囊型、单囊型、蜂巢型和实型［1］。近年来病理学也开始借鉴这种分型方式［2］。现将2005年－2011年经手术病理证实的42例浆液性囊腺瘤不同类型影像学表现和病理检查进行回顾性对照分析，旨在提高对该肿瘤的认识及诊断水平。

材料与方法

1.病例资料

回顾性分析2005－2011年经手术病理证实的42例浆液性囊腺瘤患者的病例资料。其中女37例，男5例，年龄22～75岁，平均57岁。42名患者中27名无明显腹部症状，为体检偶然发现；12例首发症状为上腹部不适或疼痛，其中1例伴有梗阻性黄疸；3例von Hippel－lindau病患者因“肾癌”入院检查时发现。所有患者血清淀粉酶、尿淀粉酶、CA－199和CEA等指标均显示正常。40例（包括1例von Hippel－lindau病患者）经过外科手术证实，2例von Hippel－lindau病患者为超声内镜引导下细针穿刺活检证实。

2.影像学检查及评价

所有患者均行上腹部CT平扫加增强检查和磁共振平扫加增强检查。CT扫描采用Siemens 64层螺旋CT Sensation Cardiac，层厚5mm，螺距0.5mm，对比剂采用非离子型对比剂碘海醇（300mg I／mL）80～90mL，注射流率3～4mL／s，分别于注射对比剂后20～25s、60～70s、110～130s进行3期增强扫描。MR扫描采用Siemens avanto 1.5TMR扫描仪和腹部8通道表面线圈。T1WI快速自旋回波序列（TE 12ms，TR 450ms）和T2WI（TE 700ms，TR 5000ms）。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，剂量0.1mmol／kg，注射流率2mL／s，增强后扫描期相同CT。

由一名从事腹部影像学诊断的主治医师对影像学检查结果进行回顾性分析。根据Choi等［1］提出的影像学分型方法将肿瘤分为多囊型、单囊型、蜂巢型和实型。

3.病理分析与影像对照

对40例经手术切除的肿瘤进行解剖并拍照，将所有病例取材所得组织块固定、石蜡包埋、切片后行HE染色。把各个肿瘤按照影像学不同分类进行分组观察，并与影像学表现对照。

结 果

1.影像学类型及表现

SCP位于胰头（包括钩突）12例，胰颈6例，胰腺体、尾部24例。肿瘤大小1.5～16cm，体积较小者位于胰腺轮廓内，大者突破胰腺轮廓。所有病灶与周围胰腺组织分界清晰，周围脂肪组织间隙无水肿或渗出表现。5例直径在4cm以上者可见上游主胰管扩张，其中1例位于胰头者可见胆总管及肝内胆管扩张。

多囊型19例，多为圆形或类圆形，17例有分叶，直径2～10cm。病灶由多个囊腔组成，数量最少3个，最多在30个以上（过于小的囊腔难以计数）。囊腔直径0.5～4cm。所有肿瘤中央可见一星芒状瘢痕样结构，发出粗细均匀或不均匀的线状分隔。瘢痕样结构及线样分隔呈等密度和T1WI、T2WI等信号，增强之后呈现中等或显著强化（图1）。4例中央瘢痕样结构内有砂砾状钙化（图2）。仅有1例囊腔内可见血块，CT为等高密度，T1WI加权为高信号、T2WI呈低信号。

单囊型4例，圆形或椭圆形，2例有较浅分叶，直径1.5～5cm。囊内容物CT低密度，MRI呈T1WI低信号、T2WI高信号的液性信号，内部无分隔。囊壁极薄，呈细线状（图3）。

蜂巢型16例，12例为椭圆形，4例具有显著结节样分叶外观。直径4～16cm。肿瘤由大量的微小囊腔组成，类似蜂巢状。绝大多数囊腔直径在0.5cm以下。囊腔间线状分隔呈现网格状，增强后这些分隔显著强化，使得蜂巢样结构更为显著。7例可见肿瘤中央存在星芒状状瘢痕样结构。2例中央疤痕样结构内可见砂砾状钙化（图3）。中央瘢痕样结构CT密度及MR信号与多囊型相同（图4a，b）。3例von Hippellindau病患者胰腺发生的浆液性囊腺瘤均为蜂巢型（图5）。

实型3例，圆形，无分叶，直径1.5～2.5cm，边缘清晰。CT扫描为低密度或等低密度肿块，质地均匀，边缘清晰。增强后2例动脉期和门脉期明显强化，强化程度超过正常胰腺组织，门脉期后强化逐渐减弱，接近正常胰腺组织（图6a）；1例呈渐进性强化，门脉期后与周围胰腺相近但仍低于正常胰腺组织。病灶内无明显囊腔结构，强化较为均匀。但在T2WI上显示为明显高信号肿块，并隐约可见网格状分隔，2例可见等信号的中央瘢痕样结构和辐射状分隔（图6b）；T1WI为边缘清晰的低信号肿块，增强后强化与CT表现相似。

2.不同影像学类型的病理表现

多囊型表现为多囊性肿块。17例肿瘤中央可见一白色或黄白色中央疤痕样结构，白色的线状分隔以结节为中心向周围辐射样发出（图1b）。囊腔数量最少的仅3个，最多的约40个，而且大小显著不均匀。除1例多囊型囊腔内可见暗红色液体外，其余肿瘤囊腔内均为清亮液体。

单囊型为一个单囊性肿块，白色内壁光整，无壁结节。

蜂巢型质地坚韧，切开后可见剖面潮湿，有清亮液体逸出。剖面呈现大量不计其数的微小囊腔蜂巢状排列，这些囊腔都被极厚的白色纤维分隔。7例肿瘤中央可见黄色或白色的星芒状瘢痕样结构（图4c）。

实型质地坚韧，切开后剖面呈现灰白色，剖面潮湿，肉眼难以看到囊腔（图6c）。

镜下HE染色切片显示所有肿瘤结构均为淡红染色的囊腔结构，囊壁为内衬有单层排列的立方上皮细胞和其下方的纤维胶原。多囊型和蜂巢型的中央瘢痕样结构以及分隔结构存在大量仅镜下可见的微小囊腔。且与真正的瘢痕组织不同，这些纤维胶原内富含血管结构。实型镜下表现与蜂巢型类似，只不过囊腔更小，多在几十微米到几百微米，其纤维间隔较厚，内部富含血管（图6d）。这些血管发育成熟，血管壁结构完整。

图1 多囊型SCP。a）MR增强后门脉期横轴面。胰头可见分叶状肿块，由数个囊腔组成，中央可见瘢痕样结构（箭）；b）病例病理大体标本，可见数个囊腔及中央白色瘢痕样组织（箭）。

图2 多囊型SCP，CT增强后动脉期横轴面示胰腺体尾部分叶状肿块，由多个大小悬殊的囊腔组成，中间可见瘢痕样结构（箭）。

图3 单囊型SCP，CT增强后门脉期横轴面示胰腺体尾交界可见一无明显分叶单囊性肿块（箭）。

图4 蜂巢型SCP。a）CT增强后延迟期横轴面示胰头分叶状肿块（箭），由难以计数的微小囊腔蜂巢状排列，中央可见瘢痕样结构显著强化；b）T2WI横轴面示肿瘤中央等信号瘢痕样结构（箭）；c）病理大体标本，可见蜂巢状排列的微小囊腔和中央黄色的瘢痕样组织。

图5 von Hippel－lindau病，CT增强后门脉期横轴面示胰颈部蜂巢型SCP（箭）伴胰腺弥漫性囊肿。

讨 论

1.SCP影像学表现与病理

SCP的大小与形状：SCP为膨胀性生长，且非起源于主胰管和较大分支胰管，因此一般不阻塞胰管导致胰腺炎，因此大多由于压迫周围组织时才引起症状。SCP可以长的较大，特别是发生在胰体、尾的肿瘤。作为多囊性肿瘤，由于各个囊腔大小不一，加上生长速度和毗邻器官的阻碍，SCP分叶较为明显［3］。本研究显示54%的肿瘤有分叶，以多囊型（89%）多见。

SCP的边缘及与周围器官关系：SCP为膨胀性生长，因此与胰腺及周围器官组织边界清晰，生长较大者对周边器官影响以推压为主，并不会侵犯囊壁继而浸润其它器官，所以也不会造成脂肪间隙水肿和胰液渗出等表现［2－4］。

SCP与胰（胆）管的关系：SCP并非起源于主胰管或较大分支胰管，肿瘤囊腔不与胰管相通，肿瘤也不侵犯胰（胆）管，因此，一般不会引起胰（胆）管的扩张。只有少数病例体积较大或位于胰头这样空间狭小区域时，才会因外压导致胰（胆）管受压扩张［2－4］。

SCP的囊腔表现：SCP的囊腔数量、大小和排列形态不同导致不同的影像学类型。由于肿瘤结构为覆盖在纤维胶原分隔和囊壁的单层立方上皮细胞，因此绝对没有壁结节等表现［2－4］。

单囊型影像学表现较为独特，虽然在其囊壁内存在多个微小的囊腔，但由于仅在镜下可见，所以影像学表现为单囊性肿块。其与单囊型胰腺粘液性囊腺瘤在影像上几乎无法鉴别，不过其发生率极低，不到SCP的1%［2－4］。

图6 实型SCP。a）CT增强后动脉期横轴面，可见胰头部圆形肿块显著强化（箭）；b）MRCP冠状面示肿块呈现显著高信号，内部有等信号不规则线状分隔及中央瘢痕样结构和辐射样分隔（箭）；c）病理大体标本，可见胰头境界清晰的灰白色肿块，肉眼观呈现实性肿块表现，但可以看到白色的中央瘢痕样结构以及较粗大的分隔（箭）；d）镜下见大量10微米级囊腔以及囊腔之间较厚的纤维分隔（HE，×50）。

蜂巢型为间质发达而囊腔微小的的SCP，这些囊腔巨大多数直径在1cm以下，数量难以计数，排列如蜂巢样，其内为清亮的液体［2－4］，这种排列方式极具有特征性。

实型为间质更为发达、囊腔更为微小的SCP，这些微小的囊腔仅在镜下可以见到，故而造成肿瘤在大体形态上也呈现实性肿块的表现。CT扫描会因为肿块增强后的强化表现而误判肿块为实性肿瘤，但T2WI则因为肿瘤内富含浆液呈现典型的液性高信号，特别是在重T2WI的MRCP图像上，其囊性肿瘤的本质仍然可以充分被揭示［3］。而且，在液体高信号的衬托下，部分肿瘤具有的中央瘢痕样结构和较粗大的纤维分隔仍然可以清晰显示。

中央疤痕样结构：中央疤痕样结构其实并非真正的瘢痕组织，而是纤维组织较为密集的肿瘤间质，内部仍有多个微小囊腔和丰富的血管组织。纤维胶原组织在CT扫描时呈现等密度，T1WI、T2WI呈等信号。本研究显示具有中央瘢痕样结构在多囊型和实型中较为常见，发生率分别为89%和67%。蜂巢型也较为常见，发生率为44%。但单囊型则没有这种表现。而纤维分隔则在除单囊型以外的各个类型中都可以见到（特别是在MR T2WI图像上）。

钙化：SCP的钙化一般发生在肿瘤的中央瘢痕样结构上，为肿瘤退变造成的继发性改变。SCP发生钙化的概率在报道中从10%～30%不等，中央瘢痕样结构伴钙化被认为是SCP的经典表现。从本研究来看，钙化发生比率不高，仅占全部肿瘤的14%，而且只见于多囊型和蜂巢型，然而全部位于中央瘢痕样结构之内，可见钙化发生部位的确具有特征性［2－4］。

出血：SCP的组织结构中血管较为丰富，且都位于纤维分隔和中央瘢痕结构内，这些血管发育成熟，有完整的内皮结构和血管壁，因此几乎不会出现囊腔内出血表现［5］。本组病例中仅1例有出血表现，说明出血在SCP中极为罕见。

2.胰腺浆液性囊腺瘤与von Hippel－lindau病的关系

von Hippel－lindau病作为常染色体疾病，在临床上以全身多个系统发生相关肿瘤和囊肿为特征。12%的von Hippel－lindau病患者发生胰腺浆液性囊腺瘤，而且目前的文献显示均为蜂巢型［6］。

综上所述，SCP作为胰腺囊性肿瘤，由于在囊腔大小、数量和排列的不同，在影像学表现上也具有多种类型。在这些类型中，多囊型、蜂巢型和实型都有影像学特征性表现，这些表现与其病理形态密切相关。

［1］ Choi JY，Kim MJ，Lee JY，et al.Typical and atypical manifestations of serous cystadenoma of the pancreas：imaging findings with pathologic correlation［J］.AJR，2009，193（1）：136－142.

［2］ Lee SE，Kwon Y，Jang JY，et al.The morphological classification of a serous cystic tumor（SCT）of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（8）：2089－2095.

［3］ Tseng JF.Management of serous cystadenoma of the pancreas［J］.J Gastrointest Surg，2008，12（3）：408－410.

［4］ Colonna J，Plaza JA，Frankel WL，et al.Serous cystadenoma of the pancreas：clinical and pathological features in 33patients［J］.Pancreatology，2008，8（2）：135－141.

［5］ Gabata T，Terayama N，Yamashiro M，et al.Solid serous cystadenoma of the pancreas：MR imaging with pathologic correlation［J］.Abdom Imaging，2005，30（5）：605－609.

［6］ 马小龙，魏伟，汪建华，等.von Hippel－Lindau病的影像学表现［J］.中华放射学杂志，2013，47（4）：344－348.