食物过敏的诊断方法

张洢祎 王学民 王婷婷 孙丽囡

食物过敏的诊断方法

张洢祎 王学民 王婷婷 孙丽囡

食物过敏是指免疫介导的食物不良反应，是婴幼儿常见的过敏性疾病，患儿家长对食物过敏的错误认识及诊断的不明确，导致一系列的喂养和健康问题。IgE介导的食物过敏机制是多因素的，主要受遗传体质和环境的相互作用；非IgE介导的食物过敏的机制尚不清楚。目前认为，其主要由T细胞介导，可引起亚急性或慢性胃肠道或皮肤反应。因此，了解食物过敏诊断相关的临床检查方法，结合临床病史、饮食排除试验、食物激发试验等方法正确诊断食物过敏，对减少食物过敏反应的发生以及指导正确的规避饮食和相应的免疫治疗具有重要意义。

食物过敏；诊断；方法；免疫；健康教育

1 食物过敏的机制及临床特征

1.1 机制：食物过敏分为IgE介导、非IgE介导，混合介导反应。IgE介导的食物过敏机制是多因素的，主要受遗传体质和环境的相互作用。食物过敏原首次进入易感者体内，在Th2细胞因子的调控下，过敏原特异性B淋巴细胞产生的特异性IgE（sIgE）抗体与组织肥大细胞或血嗜碱性粒细胞高亲和力IgE受体结合使机体处于致敏状态，当再次暴露于该类过敏原时，食物蛋白质与sIgE抗体结合，激活信号转导途径引起组胺、白三烯等介质的释放，导致过敏反应。致敏个体也可能在接触食物过敏原后无临床表现，因此，致敏作用并不能完全代表过敏反应。IgE介导的过敏反应需要机体致敏作用的发生和接触食物后产生的特异性症状和体征的共同存在［3］。非IgE介导的食物过敏的机制尚不清楚，目前认为主要由T细胞介导，引起亚急性或慢性胃肠道或皮肤反应。

1.2 临床表现：IgE介导的速发反应为暴露于食物过敏原后2 h内发生的急性症状，以皮肤、胃肠道或呼吸道症状为典型表现，如荨麻疹、血管性水肿、变态反应综合征或鼻炎、哮喘的急性发作等；非IgE介导的食物过敏为迟发型反应，如食物蛋白质介导的胃肠道疾病，主要表现有呕吐、腹部痉挛、便秘、腹泻和血便等症状，以致儿童或婴儿生长发育受限或体重不增。混合介导的疾病包括嗜酸性粒细胞性胃肠炎和特应性皮炎（AD）等。

2 食物过敏的诊断

2.1 病史及体检：食物过敏的临床诊断首先需要有详细的病史和体检，帮助明确食物过敏的类型。对于患有慢性AD或慢性胃肠道疾病的患儿尤应注意，是否为食物过敏引起的症状，由于饮食行为和症状的出现均是长期的，因此很难明确过敏食物，记录饮食和症状日记可帮助诊断。临床医生应对患者进行仔细的体检，家长应于患儿进食可疑过敏食物后，仔细检查是否有任何的皮肤发红，鼻子或耳部异常，腹部不适等情况，要能够识别急性全身过敏反应，以便及时采取有效的治疗措施。

2.2 临床相关检查：最常用的食物过敏的检测方法为皮肤点刺试验（SPT）和血清sIgE检测，二者均用于检测sIgE的存在，即致敏作用的存在。非IgE介导的食物过敏进行sIgE检测，可用于排除IgE介导的食物过敏反应，从而指导患者的诊治。

2.2.1 SPT：SPT易操作，安全价廉，可较快得到结果。很多食物可用商品化的食物提取液进行SPT，有些食物，尤其是植物源性食物蛋白质容易降解，提取物SPT灵敏度较低，易出现假阴性结果，应使用新鲜食物进行点刺-点刺试验，对于水果和蔬菜过敏是较可靠和常用的在体试验方法，当患者病史与提取物SPT结果不符或者缺少商品化提取物时可使用该方法。食物过敏原SPT的灵敏度30%～90%，特异度较低为 20%～60%［4］。如鸡蛋、牛奶、花生、鱼过敏的AD患者SPT具有较好的灵敏度和阴性预测值（NPV，>90%），而特异度及阳性预测值（PPV）较差（50%～85%），即SPT阴性可基本排除IgE介导的食物过敏，但阳性不能准确的预测临床反应。有研究基于DBPCFC得出了部分食物及特定人群SPT诊断食物过敏95%PPV对应的风团大小，如鸡蛋、牛奶、花生过敏的SPT95%PPV分别为风团直径>7 mm、8 mm、8 mm（≤ 2岁儿童分别为 >5 mm、6 mm、7 mm）［5-6］。但 SPT 风团面积受患者年龄、日变化、受试部位、皮肤反应、SPT操作器材和试剂的影响，因此，特定临床环境建立的95%PPV，不适用于所有人群或环境。其主要缺点是过高的假阳性导致其特异度较低，且无法对过敏原进行标化。

2.2.2 血清sIgE检测：当患者皮损面积过大，皮肤划痕症阳性，或不能停用抗组胺药时，易选用体外实验检测血清sIgE抗体。血清sIgE抗体检测虽然需要的时间较长，但其结果可靠，可重复性好。其灵敏度 >90%，特异度50%左右，也有研究给出儿童食物过敏 95%PPV 的 sIgE 值［7］。如鸡蛋、牛奶、花生、坚果、鱼过敏的sIgE的95%PPV分别为≥7 IU/ml、≥15 IU/ml、≥ 15 IU/ml、≥ 15 IU/ml、≥ 20 IU/ml，而≤2岁儿童的鸡蛋、牛奶过敏的sIgE的95%PPV分别为 ≥ 2 IU/ml、≥ 5 IU/ml。与SPT相同，其结果未被广泛承认，尚需进一步对不同食物、不同疾病、不同人群对应的95%PPV血清sIgE值的诊断准确性进行评估。

很多特应性个体SPT或sIgE阳性，但是对相应的食物耐受，无临床过敏反应。其原因可能是食物过敏原与花粉或其他相关食物发生交叉过敏反应。也可能是由于缺少辅助因子，sIgE水平过低、sIgE亲和力低或结合阈值偏高。非IgE介导的反应血清sIgE检测结果可能是阴性的，急性重度过敏反应也可能出现阴性结果，应结合明确的病史解释结果。SPT或sIgE阳性仅说明存在sIgE，机体处于致敏状态，并不一定会发生过敏反应，一般SPT风团越大，sIgE值越高，发生食物过敏的可能性越大，但不能预测食物过敏反应的严重程度［8］。

2.3 其他试验方法：

2.3.1 特应性斑贴试验（APT）：有研究认为，APT可用于识别非IgE介导或混合介导的食物过敏，如可用于AD患儿食物过敏的辅助诊断［9］。另有研究认为，APT其可靠性低不能增加食物过敏诊断的准确性［10］。限制其应用的主要原因是很难对其进行标准化，包括缺乏标准的试剂或程序，试验时间长和需要有经验的医生进行准确的操作和判读。

2.3.2 变应原组分特异性诊断和表位的识别：目前的检测方法均不能准确的识别临床反应，可能会受到与临床反应无关的交叉反应蛋白质的影响，不能预测疾病严重程度和预后。研究食物中特定蛋白质的体液免疫或特定蛋白质的结合区域可提高诊断的准确性。

变应原组分特异性诊断：食物是由多种蛋白质成分组成，而绝大部分的致敏作用是由特定的某种或几种蛋白质成分引起的，如卵清蛋白、卵黏蛋白分别为蛋清、蛋黄的主要致敏成分。变应原组分特异性诊断是通过检测患者血清sIgE识别的食物特定蛋白质成分来预测患者食物过敏、出现耐受或发生过敏性休克的可能性，该方法更注重诊断和对预后的评估。例如，目前检测到的血清花生sIgE抗体是与花生提取物中多种蛋白质结合的抗体，其结果不能直接用于临床诊断，而变应原组分特异性诊断可明确临床过敏反应多是由抗体与特定蛋白质Arah1，Arah2，Arah3 结合引起［11］。部分患者血清花生sIgE阳性是由于抗体与Arah 8同源的Bet v 1结合，这些患者可能无过敏症状或仅在桦木花粉季节进食花生出现变态反应综合征［12］，变应原组分特异性诊断可帮助明确其致敏原，提高sIgE介导的食物过敏反应体外诊断的灵敏度和特异度［13］。

表位的识别：多肽微阵列技术可准确分析和定位IgE多肽结合位点，即表位的识别。例如，对比牛奶过敏早期缓解和持续存在儿童的牛奶蛋白质表位，发现后者结合模式较稳定，而前者IgG4结合表位增加，IgE结合表位减少［14］。不同的表位结合模式可用于区分牛奶过敏的类型，与单一模式相比，具有多样性IgE表位结合模式的患者，其牛奶过敏往往持续且较严重［15］。

2.3.3 嗜碱性粒细胞活化试验：是用抗原体外刺激全血中的嗜碱性粒细胞，用流式细胞仪分析活化的嗜碱性粒细胞表面标志CD 63和（或）CD 203c的表达。其优点是食物原物，高度纯化的食物提取物或重组过敏原均可作为抗原刺激物。缺点是某些有明确过敏史患者的嗜碱性粒细胞对刺激物无应答，另外，需使用新鲜血进行试验，采集血样本24 h后，嗜碱性粒细胞活性明显下降。有研究认为，其可用于辅助诊断牛奶过敏及预测患者是否可以安全的进行激发试验［16］。但其灵敏度和特异度在不同研究间差异较大。目前尚未用于临床诊断。

2.4 饮食排除试验：SPT和血清sIgE检测可用来指导临床医生对IgE介导的食物过敏的诊治，但对于非IgE介导的食物过敏这两项试验的结果往往是阴性的。近期的指南方针指出，对于疑似非IgE介导的食物过敏的患者，可以通过饮食中规避可疑过敏食物后观察临床表现的方法，进行食物过敏诊断［17］。规避饮食既是食物过敏的诊断工具也是治疗方法，试验性的排除疑似过敏原2～6周，仔细观察症状有无减轻或缓解，如果症状明显改善，可以确定为该种食物过敏，作为食物过敏的治疗方法继续规避过敏食物；如果症状无明显改善，则应考虑其他过敏食物或除食物过敏之外的其他原因；如果结果不明确，可以通过一段时间规避饮食后再介入的方法来帮助明确食物过敏。儿科医生必须征求过敏学营养师的意见进行饮食排除试验，过度规避饮食可导致患儿心理和生理发育障碍。

2.5 食物激发试验：食物激发试验可区分致敏作用和临床食物过敏反应。当病史及sIgE检测不能明确诊断，或已做过sIgE检测，但要达到明确诊断的目的，或怀疑患者在成长过程中产生耐受，应进行食物激发试验明确诊断。可进行开放性，单盲或双盲口服食物激发试验，在开放性食物激发试验中，不掩盖食物的性状，以其自然的状态让患者食入，观察荨麻疹、血管性水肿等客观症状的出现，试验结果可能存在偏倚。DBPCFC是将食物装在不透明胶囊中，用安慰剂同时试验以减少偏倚。由于后者排除了观察者和患者的偏倚，可作为食物过敏诊断的金标准［18］。激发试验很可能引起急性过敏反应，应按照国际指南的标准方法在医院医护人员的监护下进行，配备必需的急救设备。并非所有患者都可以进行食物激发试验，正在服用增强、掩盖、延迟过敏反应药物的患者不宜进行激发试验［19］。

3 结语

近年来，食物过敏患病率存在逐年上升的趋势，成为影响儿童健康的常见疾病，尤其是在婴幼儿，患儿家长对食物过敏存在认识误区，引起一系列的喂养和健康问题。对非食物过敏患者能够正确排除，避免不必要的饮食规避；对食物过敏患者及时干预，指导正确的规避饮食和相应的免疫治疗，避免严重的过敏反应。

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Diagnostic methods for food allergy

Zhang Yiyi*,Wang Xuemin,Wang Tingting,Sun Linan.
*Skin and Cosmetic Research Department,Shanghai Skin Disease Hospital,Shanghai 200443,China

Wang Xuemin,Email:dermxmwang@126.com

Food allergy,as an immune-mediated adverse reaction to food,is a common allergic problem in infants.The misunderstanding of food allergy in children′s parents and indefinite diagnosis have leaded to a series of feeding and health problems.The mechanism of IgE-mediated food allergy is multifactorial,and is mainly associated with the interaction between genetic predisposition and environment,while the mechanism of non-IgE mediated food allergy is unclear,and it is considered to be mediated mainly by T cells,and can cause subacute or chronic gastrointestinal or skin reactions.Therefore,it is of great significance to expand knowledge on clinical diagnostic methods for food allergy,and to correctly diagnose food allergy by combining medical history,elimination diet trials and oral food challenge results for reducing the occurrence of food allergy,guiding elimination diet and corresponding immunotherapy.

Food hypersensitivity;Diagnosis;Methods;Immunity;Health education

食物过敏是指免疫介导的食物不良反应，即暴露于特定食物时，由特异免疫应答介导的对健康的不良影响，且该免疫应答具有可重复性［1］。欧洲经双盲安慰剂对照食物激发试验（DBPCFC）证实的食物过敏患病率成人约1%～2%，儿童为5%，然而自我报告的食物过敏患病率可高达35%。Chen等［2］对重庆儿童医院<1岁婴儿的食物过敏患病率调查显示，自我报告的食物过敏为9.3%，经食物激发试验确诊的食物过敏为3.8%。因此，临床上要结合病史，过敏原检测等方法正确地诊断食物过敏，减少食物过敏反应的发生以及避免不必要的饮食规避，以保证患儿安全、健康、正常的饮食。目前的临床检查方法不能给出明确诊断，而食物激发试验操作繁复且存在致过敏性休克的风险，需要新的方法提高食物过敏的诊断准确性。

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.05.011

上海市科学技术委员会科研计划项目（12411951700）；上海市市级医院适宜技术项目（SHDC12012222）

200443上海市皮肤病医院皮肤与化妆品研究室（张洢祎、王学民）；安徽医科大学上海皮肤病临床学院（孙丽囡）；徐州医学院附属医院皮肤科（王婷婷）

王学民，Email:dermxmwang@126.com

本文主要缩写：sIgE：特异性IgE，DBPCFC：双盲安慰剂对照食物激发试验，AD：特应性皮炎，SPT：皮肤点刺试验，NPV：阴性预测值,PPV：阳性预测值，APT：特应性斑贴试验

2014-11-13）