青春期前痤疮的研究进展

王琪 张国毅 尹跃平

青春期前痤疮的研究进展

王琪 张国毅 尹跃平

青春期前痤疮是儿童期痤疮的一种，多发生于7岁以后青春期体征出现以前，表现为以粉刺样损害为主的皮损。其发病主要与青春期发育初期肾上腺功能初现引起的雄激素分泌增高有关，痤疮丙酸杆菌感染及高雄激素血症在痤疮发病中也有重要作用。青春期前痤疮的严重程度影响青春期痤疮的发展，在诊疗时需仔细询问病史及家族史。并做相应的实验室检查以排除其他疾病影响引起高雄激素血症性痤疮。在治疗时根据患儿年龄、皮损数量选择合适的治疗方法，治疗方案尽量简单。

寻常痤疮；儿童发育；儿童；内分泌系统；临床方案

2 病因及发病机制

2.1 内分泌因素：女孩8岁即可发生痤疮，普遍认为，这种现象与年龄无关而是与青春发育的状态有关。青春期发育由两部分组成：①肾上腺开始成熟后出现的肾上腺功能初现，是肾上腺的青春期，指6～8岁肾上腺开始分泌肾上腺雄激素并逐渐增加的过程；②由下丘脑-垂体-性腺轴调节的卵巢或睾丸成熟为真正的青春期。目前认为，肾上腺功能初现和性腺功能初现是独立的、分开的两个成熟过程。肾上腺功能初现的发生时间有遗传倾向，女孩6～7岁、男孩7～8岁时血循环中的脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄甾酮（DHEAS）开始增加，持续升高到青春期中期。DHEA与DHEAS的升高使体味改变阴毛出现，同时发生痤疮。DHEA、DHEAS是雄激素的前体，可经性激素结合蛋白为载体经血循环进入皮脂腺细胞，经细胞内各种代谢酶的级联作用产生活性雄激素睾酮和双氢睾酮，他们与细胞核内的雄激素受体相结合，激发相关基因的转录，引起相应生物学效应。在女性患儿中显著升高的DHEAS与黑头粉刺及炎性丘疹有关［6］。与患有中度痤疮的女性患儿相比，重度痤疮患儿的初潮时间更早，其DHEAS和总睾酮、游离睾酮的水平更高，但这些激素水平一般在正常范围内。可见早期的黑头粉刺及正常范围内高水平的DHEAS、游离及总睾酮是严重痤疮并且是长期疾病的预警器。

2.2 痤疮丙酸杆菌感染因素：痤疮丙酸杆菌通过产生一些酶类，如酯酶、透明质酸酶、蛋白酶，分解三酰甘油为游离脂肪酸，释放组胺、短链脂肪酸、细胞趋化物质等生物活性物质参与痤疮炎症。有试验证明，儿童8岁皮脂分泌开始增加并与痤疮丙酸杆菌的定植平行发生［7］。有痤疮倾向的儿童分泌皮脂的时间比没有痤疮的儿童发生早，推测可能的原因为痤疮丙酸杆菌的定植更早。另有研究发现，痤疮丙酸杆菌在鼻孔中的定植与年龄有关，然而在皮肤中的定植与青春期的状态及是否发生痤疮有关［8］。可见，痤疮丙酸杆菌对青春期前痤疮的发病起一定的作用。

2.3 其他疾病因素：一些疾病可以引起血循环中的雄激素水平升高，从而诱发痤疮。这种高雄激素血症性痤疮，其过高的雄激素可能来源于肾上腺或卵巢（女孩）。功能性肾上腺源性的高雄激素血症（过度肾上腺功能初现、与皮质醇相关的肾上腺源性雄激素分泌过高）、库欣综合征、典型及非典型的肾上腺皮质增生症（CAH）、腺瘤及肿瘤都可以引起血循环中的雄激素升高［9］。痤疮可能是男孩雄激素过高的唯一表现，如果痤疮经久不愈可能是非典型性CAH的指征。然而对于女孩来说，卵巢分泌雄激素过多可能与卵巢的良恶性肿瘤有关，更是与肥胖及胰岛素抵抗相关的多囊卵巢综合征引起［6，10］。

3 实验室检查

对常规治疗抵抗的持续顽固性痤疮患儿需要评估其激素异常情况。了解父母的痤疮病史及毛发生长程度十分必要。即使是成人亦很少发生大面积的毛发生长现象，故当较小的儿童出现多毛症时需要警惕［11］。先天性轻度高雄激素血症存在家族聚集现象，需使用Tanner分期对青春期前儿童的发育状态进行评估以了解其是否按时间顺序出现青春期体征［5］。

青春期前痤疮的筛选检查包括血中的游离及总睾酮水平、DHEAS以及黄体生成激素/卵泡生成激素。DHEAS过高表明雄激素为肾上腺来源，当黄体生成激素/卵泡生成激素比值 >3时提示有多囊卵巢综合征的可能［11-12］。

4 治疗

青春期前痤疮治疗与寻常痤疮的治疗方法相似，但要注意根据皮损的类型、数量及发生部位进行个体化治疗。青春期前痤疮治疗的最大问题是依从性差。通常，家长比患儿更关心病情的发展［13］，因此，在制定治疗方案时尽可能简单。

4.1 局部治疗：联合治疗的疗效显著，任何治疗方案都须配合局部抗粉刺类药物，如维A酸类、过氧苯甲酰、壬二酸或水杨酸的使用。尽管痤疮的治疗指南并未认可维A酸类药物外用于<10岁的儿童，但近期的研究表明，0.04%维A酸凝胶治疗9～11岁儿童的寻常痤疮安全有效［14-15］。根据患儿的耐受情况选择外用维A酸类药物的频率及浓度。当用药后自觉皮肤干燥时，可以减少使用频率，并可缩减用药时间，试验证明，用药后30～60 min将药物洗掉仍然有效［16］。当出现炎症性皮损时，局部外用抗生素合并过氧苯甲酰可以降低痤疮丙酸杆菌的耐药性。使用过氧苯甲酰洗剂可以减少药物的接触时间，可降低其刺激性并可避免其漂白头发、衣物［8］。

4.2 系统治疗：中国痤疮治疗指南（2014版）［17］推荐四环素类抗生素为治疗成人痤疮的首选抗生素。但由于四环素类药物可影响儿童的骨骼及牙齿，建议>12岁的儿童服用。当患儿对常规治疗抵抗或发生结节囊肿及有瘢痕危险的痤疮时，建议口服维A酸类药物治疗。虽然美国食品药品管理监督局仅批准>12岁的儿童口服使用维A酸类药物。但有维A酸类药物用于 <12岁儿童的相关报道［18-19］。

4.3 激素治疗：在儿童患者中，除非同时患有CAH、多囊卵巢综合征或性早熟，一般很少进行激素治疗。激素治疗包括口服避孕药、糖皮质激素及抗雄激素性药物。女性患儿口服避孕药后通过刺激类固醇激素结合球蛋白，从而减少来自卵巢及肾上腺的游离睾酮。同时，雌激素可以通过抑制促性腺激素的分泌从而抑制卵巢分泌雄激素。去氧孕烯、诺孕酯联合服用低剂量乙炔雌二醇证明有效［20］。由于避孕药可导致骨垢提前闭合，故其仅用于初潮后月经规律至少一年的女性患儿［2］。对于患有高雄激素血症性难治性痤疮的女性患儿，在服药期间接受足够的避孕咨询时，可以给予抗雄激素类药物如螺内酯进行治疗。肾上腺因素引起的痤疮患者可口服低剂量的糖皮质激素以提高临床疗效。但在进行肾上腺抑制治疗时需定期进行促肾上腺皮质激素刺激试验以监测肾上腺的抑制情况［6，11］。

5 结语

青春期前痤疮是儿童期痤疮的一种，在临床工作中并不少见。目前认为，其发病主要与青春期发育初期肾上腺功能初现引起的雄激素分泌增高有关。鉴于青春期前痤疮的严重程度影响青春期痤疮的发展，在诊疗时需仔细询问病史及家族史。并做相应的实验室检查以排除其他疾病影响引起高雄激素血症性痤疮。在治疗时根据患儿年龄、皮损数量选择合适的治疗方法，治疗方案尽量简单。口服异维A酸、激素等治疗方法需谨慎使用。

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全国皮肤病理培训班及苏鲁浙病理年会通知

中国医学科学院皮肤病研究所定于2015年10月在南京举办国家级继续医学教育项目全国皮肤病理培训班，内容如下。

全国皮肤病理初级培训班：2015年10月17-20日。主要讲授皮肤病理基础知识，从临床角度着手了解常见炎症性皮肤病和皮肤肿瘤的组织病理特点，内容包括浅表血管周围浸润性皮炎、肉芽肿、血管炎、水疱病、脂膜炎、表皮肿瘤、黑素瘤和淋巴瘤的组织病理，并配合大量阅片和临床病例解析，是往皮肤病理方向发展的入门培训，并帮助皮肤科医生提高临床诊断能力。结业者授予国家继续医学教育学分8分。

全国皮肤病理高级培训班：2015年10月21-23日，重点讲授皮肤淋巴瘤和附属器肿瘤的组织病理诊断和鉴别诊断，并对历届皮肤病理年会的疑难病例进行回顾和讨论。欢迎学员自带病例和组织切片，有知名专家为你答疑解惑。结业者授予国家继续医学教育学分6分。

苏鲁浙皮肤病理年会：2015年10月24-25日在南京召开。对疑难皮肤病的病理诊断问题进行讨论和交流，欢迎相关单位送片参会，会议授予Ⅰ类省级继续教育学分。

咨询和联系方式：210042，南京市玄武区蒋王庙街12号皮肤病研究所病理科姜祎群、邵雪宝，电话：025－85478016，Email：pysblk@sina.cn或yiqunjiang@qq.com。

Prepubertal acne

Wang Qi,Zhang Guoyi,Yin Yueping.
Institute of Dermatology,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Nanjing 210042,China

Zhang Guoyi,Email:zhangguoyi1010@sina.com

Prepubertal acne,a kind of childhood acne,usually occurs from 7 years of age to the emergence of puberty signs in children.Comedo-like lesions are the main presentation of prepubertal acne.Its pathogenesis is mainly associated with increased secretion of androgen caused by adrenarche in early puberty.Furthermore,Propionibacterium acneinfection and hyperandrogenism also play important roles in the occurrence of acne.The severity of prepubertal acne can affect the development of acne,thus careful inquiry of medical history and family history is suggested for the diagnosis and treatment of acne.Also,relevant laboratory examinations are needed to exclude hyperandrogenism-associated acne caused by other diseases.Therapeutic strategies should be selected according to patients′age and the number of skin lesions,and be as simple as possible.

Acne vulgaris;Child development;Child;Endocrine system;Clinical protocols

痤疮是一种常见的皮肤病，据调查11～30岁的人群中约70%曾患过此病［1］。痤疮不仅可以发生在成年人，青春期发育前的儿童也可发生，青春期发育前发生的痤疮统称为儿童期痤疮，可分为新生儿痤疮、婴儿痤疮、学龄前儿童痤疮、青春期前痤疮［2］。青春期前痤疮在临床工作中并不少见，但其病因、发病机制及治疗的研究较少。

1 发病情况

青春期前痤疮多发生于7岁以后青春期体征出现前［3］。最常侵犯的部位是前额中部、鼻部和颏部，表现为以粉刺样损害为主的皮损［4］。痤疮是青春期成熟的第一个指征。黑头粉刺可以在阴毛及乳晕或睾丸发育之前出现。青春期前痤疮可以预测青春期痤疮的严重程度。研究发现，青春期患严重痤疮的女性患者在月经初潮的3年前即可出现大量粉刺，皮脂分泌率增高。进入青春期后皮损增多，炎症加重，多形成重度寻常痤疮［5］。

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2015.05.009

210042南京，中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所

张国毅，Email:zhangguoyi1010@sina.com

本文主要缩写：DHEA：脱氢表雄酮，DHEAS：硫酸脱氢表雄甾酮，CAH：肾上腺皮质增生症

2014-12-02）